病例整理：四川省第二中医医院 王薇薇
贵航平坝医院 龚昌盛
益阳市第一中医医院 卜叶波
示教病例
患者女性，29岁，因“子宫纵膈”入院。平素体健，2012年于本院行剖宫产术。术前实验室检查、心电图、胸片正常。拟在全麻下行“宫腔镜下子宫纵膈电切术”。
术前30min肌注阿托品0.5mg。
14:50入室，BP130/90mmHg，HR 85次/分，SpO2 98%。开放静脉后，行面罩吸氧。
15:00静注舒芬太尼25ug，丙泊酚50mg，依托咪酯18mg，顺阿曲库铵13mg麻醉诱导。
15:05置入喉罩，麻醉过程中持续泵注丙泊酚5mg/kg/h，瑞芬太尼0.3μg/kg/min。
15:40开始手术，以5%葡萄糖注射液作为灌洗液，灌洗液较手术台平面高70cm。
16:10预防性静注呋塞米20mg 。
17:07手术结束，再次给予呋塞米20mg，静注新斯的明2mg+阿托品1mg，患者呼吸恢复慢，清醒质量较差。
17:18血气分析（见表1），立即给予胰岛素30U静滴，10%NaCl 3g持续泵注，氢化可的松100mg静滴，行动脉穿刺置管，持续监测动脉血压，患者呼吸逐渐恢复。
17:50再次查血气（见表1），此时患者已不耐受喉罩刺激，拔除喉罩用面罩吸氧，SpO2逐渐从95%降至80%。
18:10复查血气（见表1），气管插管后转入ICU继续治疗。
提问
01
对于宫腔镜手术椎管内麻醉与全身麻醉如何选择？
02
该病例的处理是否完善？如何改进？
分析：
一、麻醉方式如何选择
该病例的诊断均是水中毒，对此类手术（宫腔镜、前列腺电切、关节镜等），椎管内麻醉与全身麻醉各有优势；椎管内麻醉是首选的麻醉方法。主要原因有如下几点：
1、可以监测患者的神智从而尽早发现水中毒。
2、可早期发现血管撕裂或子宫穿孔等并发症，术中突发下腹疼痛，腹部压痛、反跳痛等要警惕子宫穿孔，前提是麻醉平面低于T10。
3、促进血管扩张和外周血管血液充盈，从而减轻循环超负荷的严重程度。
4、可以降低术中血压从而减少失血。
5、高血压和心动过速常常伴发于全麻恢复期，提供术后镇痛，降低术后高血压和心动过速的发生率。
尽管椎管内麻醉的优势明显，但对于抗凝治疗的患者，区域麻醉可能并不安全。另外，根据研究，区域麻醉与全身麻醉的患者死亡率相似。近年来，由于激光技术的应用，冲洗液的改进使吸收量变少，也就不再强调区域麻醉作为首选麻醉方式了。全身麻醉患者舒适度更好，如发生水中毒综合征，全身麻醉更易于麻醉医生控制患者气道。麻醉方式的选择没有绝对，应根据患者综合情况而定。
二、术中管理可改进的地方
1、严重的高血糖应用胰岛素应该进行连续的血糖监测，采手指血监测毛细血管血糖其实很方便。从17:18到17:50两次血气分析，当中超过30min，血糖没有明显被控制，此时就应该加大胰岛素剂量，可能也就不会出现过20min后血糖仍然没有被控制的情况。
2、宫腔镜手术发生水中毒这样的并发症，酸碱和电解质等内环境严重紊乱，麻醉医生就应该做好长期斗争的准备。建议继续输注丙泊酚或其他镇静药直至内环境明显改善再停药。如果原来应用喉罩的患者发生严重肺水肿，考虑到可能需要较长时间的PEEP机械通气，可以通过置入交换导管，再改为气管导管，当然，这个过程应该在较深的镇静水平下完成。
3、还有一点需要注意，低钠血症的治疗中不宜过快纠正血钠至正常水平，否则会产生渗透性脱髓鞘作用，造成中枢神经系统的损害。
练习思考题
1.（多选题）宫腔镜检查/手术可选择的麻醉方式（ ）
A气管内插管全麻
B喉罩通气全麻
C静脉全麻
D椎管内麻醉
E局部表面麻醉
知识点复习
一、病因
产生水中毒最根本的原因是机体对冲洗液的吸收。由于子宫血运丰富，肌壁组织较厚且宫腔狭小，宫腔镜手术需要通过一定压力和介质将宫腔膨胀后才能进行。根据临床研究，高压冲洗时患者吸收冲洗液入血量可达10～30ml/min，平均吸收600～2000ml，多者可达6000ml。水中毒发生的主要相关因素：1、手术时长：时间越长，吸收的冲洗液越多，越易发生。2、冲洗液的渗透压：多数冲洗液均为低渗冲洗液，存在大量水被吸收的风险。3、冲洗液压力与静脉压力差，压差越大，吸收越多。4、手术区域静脉窦的开放。
二、水中毒的病理生理
水中毒最主要的原因就是低渗透压和低钠血症，从而引起一系列的并发症如神经系统改变、肺水肿和心血管并发症等。
1、血流动力学异常
水中毒初期存在一个短暂的动脉高压期，接着进展为动脉压的降低继而进入长时间的动脉低压期。初期为阻碍期，随后进入泄漏期。进入泄漏期后，因为循环血容量中的水分快速进入组织间隙而使循环血容量迅速减少引起血压明显降低，心、脑、肾等重要脏器血流灌注不足，从而产生相应的临床表现。
2、体液稀释效应
(1)稀释性低蛋白血症：血浆蛋白浓度的降低可使血浆胶体渗透压下降，引起相应器官的水肿。水中毒患者发生上述症状时，其血清蛋白水平一般仅为术前的50%～60%。
(2)稀释性低钠血症：血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/L以下，临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状，严重时可发生昏迷。对低钠血症的原因，除外血钠稀释，还有渗透性利尿、大量的甘氨酸吸收入血可致心房利尿钠肽分泌过多、经尿排钠均可致钠的绝对丢失，这种丢失与吸收量成正比；术中失血也可导致失钠。
(3)血钾变化：血钾可一过性升高，严重者可导致心搏骤停。
三、水中毒的临床表现（见表2）
表2 水中毒的临床表现
四、水中毒的预防
水中毒的发生主要取决于外科医生的技术。术前充分准备，术中严密监测，可以降低其发生率和严重程度。主要预防措施：
1、尽量减少手术创面、缩短手术时间，对一些复杂的宫腔镜手术可以考虑分期完成；
2、在不影响手术视野的情况下，尽量减小灌注压；如需高灌注压，间断排空宫腔。
3、尽量使用等渗冲洗液；
4、条件允许的情况下首选椎管内麻醉；
5、手术超过一小时者，应加强患者生命体征监测及电解质检查。（见表3）
表3 水中毒的危险因素及预防措施
五、水中毒的治疗
水中毒的治疗依赖于早期识别，以症状严重程度为基础。治疗原则是排除过多吸收的水，纠正低氧血症和低灌注。早期正确治疗，患者预后较好；如延迟治疗16h，则有永久性脑损害，甚至死亡的可能。当出现症状时，推荐采用以下治疗措施：
1、停止膨宫、暂停手术或尽快结束手术。
2、及时利尿，恢复正常血容量，防治心力衰竭，可静注呋塞米20～40mg。
3、注意纠正酸碱失衡。行动脉血气分析、血清渗透压和钠离子浓度分析。出现肺水肿或低血压，推荐采用有创血流动力学监测，以指导使用药物和输液。
4、出现低氧时给氧维持氧饱和度，必要时考虑气管插管，控制呼吸。
5、严重低钠血症推荐静脉给予3%～5%高渗盐水，注意输注速率不应超过100ml/h，一般不超过300ml。
6、如患者出现惊厥，可静脉给予短效抗惊厥药，如地西泮5～20mg或咪达唑仑2～10mg。如惊厥不能停止，可加用苯巴比妥或苯妥英钠，必要时还可以使用肌松剂。
7、怀疑显著失血，应考虑给予浓缩红细胞。一般来讲，输液应谨慎，需考虑发生肺水肿的风险。
8、处理不同种类冲洗液所带来的特殊情况。如含糖冲洗液，应及时使用胰岛素控制患者血糖；使用甘氨酸冲洗液可致高甘氨酸血症及高血氨脑病。精氨酸可以逆转甘氨酸的心肌抑制效应；镁剂则能控制惊厥。
练习思考题
2.（多选题）宫腔镜手术的并发症有( )
A.子宫穿孔
B.出血
C.气栓
D.水中毒
E.宫颈撕裂
3（单选）：患者女性，28岁，ASAⅠ级，在腰硬联合阻滞下行宫腔镜下子宫肌瘤切除 术。手术开始后3h，患者主诉心慌，憋气，并出现烦躁和反复咳嗽，ECG示窦性心动过 速、偶发室性期前收缩，血压为52/30mmHg，SpO2 下降为88%。
①患者血压下降最可能的原因是（ ）
A 全脊麻
B 容量不足
C 水中毒
D 麻醉平面过高
E 缺氧
②处理这一问题的第一步是（ ）
A 暂停手术
B 处理心律失常
C 测量麻醉平面
D 吸氧
E 扩容
③处理这一并发症，以下哪一措施不恰当（ ）
A 吸氧
B 控制液体输入
C 静脉给予麻黄碱升压
D 艾司洛尔治疗心律失常
E 强心、利尿
④为了指导进一步治疗，以下哪种检查很有必要（ ）
A 血常规
B 血气分析
C 胸片
D 12导联心电图
E 心脏彩超
参考答案
练习题1：ABCDE
练习题2：ABCDE
练习题3：①C ②A ③D ④B
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