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儿童阑尾炎，一文掌握
整理：桂枝
儿童阑尾炎估算年发病率为83/10万人，是儿童住院的第5大病因，发病高峰位于10-15岁，终生患病风险达8%。目前儿童阑尾炎发病机制尚不明确，通常表现为管腔阻塞、细菌过度生长、粘膜缺血。
一些观念认为阑尾无用，然而有文献表明阑尾保留可降低溃疡性结肠炎的风险，阑尾切除术后艰难梭菌相关结肠感染的风险增加，此外阑尾也能作为可控性顺行灌肠（MACE手术）的通道。
除了这些，儿童阑尾炎还有哪些新知识需要掌握呢？
2023年美国儿科学会（AAP）的对儿童阑尾炎的最新诊疗进展设置了主题分享，医学界儿科频道精心策划《浙大而院带你看2023AAP》栏目，特邀浙江大学医学院附属儿童医院章跃滨主任解读，赶快来看吧。
儿童阑尾炎的诊断和评估
儿童阑尾炎以脐周至右下腹游走性疼痛为特征，同时可伴厌食、呕吐，查体见压痛、反跳痛，麦氏点痛、罗氏征（间接压痛）、腰大肌征或闭孔肌征等体征都可提示阑尾炎发作。值得注意的是，阑尾炎目前无特异性生物标志物，但可见白细胞及C反应蛋白升高。
图1.阑尾炎的特异性体征
也可根据临床表现对患者进行评分以表示严重程度，如儿童阑尾炎评分、急性阑尾炎Alvarado评分以及阑尾炎炎症反应评分[1]。影像方法中，超声和CT也可用于诊断儿童阑尾炎。
研究显示，在超声未见阑尾且无继发炎症证据的患者中，阑尾炎的可能性低于2%。因此使用超声作为辅助手段判断是否阑尾炎手术的阴性率很低，不会漏诊急性阑尾炎[2]。
而接受阑尾切除术盆/腹腔CT检查的患者，与血液系统恶性肿瘤发病率升高相关，因此需审慎使用CT。使用特定的诊疗流程（图2）可将阑尾炎患者的CT使用率从75.4%显著下降至24.2%，其敏感性为98.6%，特异性为94.4%。
有研究认为MRI无辐射风险，可能会取代CT成为小儿阑尾炎更常用的影像手段，但这种方法成本较高、可获得性有限、需要镇静[3-5]。
图2.CT启动程序（严重程度评估→超声→手术指征不明确→CT）
除此以外，儿童阑尾炎的鉴别主要关注以下：
▶胃肠道疾病（肠系膜腺炎、克罗恩病、梅克尔憩室炎、盲肠憩室炎、病毒性胃肠炎、局部细菌性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、伤寒）；
▶泌尿生殖疾病（尿路感染、肾积水、输尿管结石、肾母细胞瘤、卵巢扭转、卵巢囊肿破裂、输卵管炎、睾丸扭转）；
▶其他疾病（肺炎、过敏性紫癜、川崎病、大网膜扭转、卟啉病、镰状细胞性贫血、淋巴瘤、血管炎、寄生虫感染）。
儿童阑尾炎的手术
必要时，需要切除阑尾以干预，研究表明发病8小时内手术和8小时后手术，在坏死、穿孔、再入院、术后并发症、住院时间或住院费用方面均无差异，而手术当日出院和1-2天后出院的再次入院率无差别[6]。
图3.阑尾切除术
常见的手术并发症包括出血、血肿、刀口相关感染、术后脓肿以及残端渗漏，术后7天再行CT检查，可减少引流手术和重复检查，且不会增加住院时间或再入院率。而大多数在术后5天仍住院的复杂阑尾炎患者症状可得到缓解，无需额外干预[7]。
儿童阑尾炎的分类
儿童阑尾炎一般分为单纯性阑尾炎和复杂性阑尾炎，与接受手术治疗的儿童急性阑尾炎患者相比，未接受手术（抗生素治疗）的治疗成功率：初始达到85%-92%，1年达到67%，5年达到54%，因此儿童阑尾炎是否手术常常存在争议。
大样本研究显示，在未穿孔的急性阑尾炎儿童患者中，有14.1%在一开始并未采用手术治疗，随访5年累积治疗失败率为23%，其中45%发生了穿孔，初始未手术的患者虽然不易复发，但是复发后穿孔风险很高；与接受立即阑尾切除术的儿童相比，术后并发症的发生率可能更高[8]。
总体而言，单纯性阑尾炎不采用手术治疗相对安全，初始治疗成功率85%-97%、1年成功率67%-82%、5年成功率54%-77%、复发率14%-20%，并且不手术的策略制动时间更短，但是初始住院时间更长[9]。
虽然有声音认为不手术可增加穿孔和停药后并发症，但是仍在争议。然而，这中讨论启发人们需要进一步明确不手术的适宜群体、探索治疗失败的预测因子并积极开展医患共同决策。
而对于无并发症的儿童阑尾炎患者而言，广谱抗生素并不会降低手术部位感染或者复诊率，因此儿童阑尾炎非手术治疗需要标准化抗生素方案。
图4.不同阑尾炎的诊疗流程（右下角为AAP讲者所增加）[10]
而游离性穿孔阑尾炎尽早手术可减少并发症、住院日、再次入院率并且更经济，研究表明术后哌拉西林他唑巴 坦单药治疗优于甲硝唑+头孢曲松的二联治疗，并且不会增加抗生素相关并发症。
复发性阑尾炎中约15%-34%会出现脓肿，导致患者住院日更长并且花费更高，并非所有术后腹腔内脓肿都需要穿刺引流，小于20cm2的脓肿单用抗生素治疗即可，而单个中小型（＜6cm）阑尾切除术后脓肿的无创治疗安全有效[11-13]。
儿童阑尾炎与其他疾病
根据纽约市相关研究，当地新冠病毒感染的患者会出现多系统炎症综合征，其中95.5%会出现胃肠道症状，包括腹痛、厌食、呕吐和腹泻。而腹痛常见于右下腹，类似阑尾炎，需腹部影像学检查和外科会诊。
而德国研究发现2020年新冠疫情期间，成人阑尾炎病例总体减少了20.9%，儿童增加了13.4%。两组开腹阑尾切除率均有所增加，但无统计学意义；而抗生素治疗率显着增加。成人复杂性阑尾炎的发生率较高；首次发作距离就诊的时间没有显著变化；住院时间也没有延长。或提示：阑尾炎不是一种进行性疾病。
其他研究也指出，疫情期间更多患者显著倾向于保守治疗，而新冠前后复杂性阑尾炎的比例并没有发生变化[14-16]。
此外，一项以癌症治疗导致中性粒细胞减少儿童患者胃研究对象的观察发现，与初始非手术治疗相比，早期（确诊24小时内）阑尾切除术可降低并发症发生率、缩短住院时间并减少化疗方案的改变[17]。
专家简介
章跃滨
医学硕士 儿外科副主任医师
浙江大学医学院附属儿童医院普外科副主任医师
2006年毕业于重庆医科大学，2018年赴日本静冈县立儿童医院访问学习
擅长普外科腹股沟斜疝，鞘膜积液，包茎，鳃瘘，消化道畸形，炎症性肠病和小儿急腹症的治疗，擅长腹腔镜微创手术。
参与省厅级课题三项，发表SCI和核心期刊论文8篇
中国妇幼保健协会微创分会青年委员
浙江省医学会小儿外科青年委员
浙江省日间诊疗委员会秘书
参考文献：
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本文审核： 章跃滨 浙江 大学医学院附属儿童医院
责任编辑：向宇
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