作者 | 康敏荣 钟联平
前 言
尤文肉瘤（Ewingsarcoma，EWS）是一种少见、生长迅速的小圆形细胞高度恶性的肿瘤，好发于儿童和青少年，成年人发病较罕见，预后差，近年国内外报道成年人尤文肉瘤骨髓转移案例不多。现将我中心收治的1例颈椎尤文肉瘤2年后骨髓转移的个案，报告如下。
案例经过
一、主要病史
患者，女，34岁，2018年9月感左手麻痛，至2018年12月症状明显增强，颈部MRI提示C5-C6肿瘤占位，2019年1月2日于福建某医院行“颈后正中入路C5-C6椎管内病损切除术”治疗，术后病理为尤文肉瘤，术后行多次化疗，包括VAC、IE、VACI等方案，2019年11月19日行末次化疗。
2020年2月再次出现左颈肩疼痛，MRI颈椎复查提示肿瘤复发（椎间孔包绕神经根锥孔）。于2020年3月24日在上海某医院行前后联合入路颈椎肿瘤切除重建内固定术（C7）,术后病理提示尤文肉瘤，患者术后一般情况可。2020年4月13日患者自诉腰腿部肌肉酸痛进行性加重。
于2020年4月24日住入我中心血液肿瘤科，次日骨髓穿刺术行骨髓细胞形态学检查及骨髓流式细胞免疫表型检查，骨髓细胞形态学检查报告提示有核细胞增生明显活跃，恶性肿瘤细胞骨髓浸润；
流式细胞免疫表型检查结果：在CD45/SSC点图上设门分析，CD45阴性SSC较大的分区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的12.3%（图4红色示），表达CD71、CD81、CD105、CD117，部分细胞表达CD15，不表达CK、HLA-DR、CD3、cCD3、CD9、CD10、CD13、CD19、CD20、CD22、CD26、CD34、CD36、CD38、CD56、cCD79a、CD326、GD2、TdT、MPO，考虑为非造血来源细胞可能。
骨髓活检（外院检查结果），免疫组化：CK（-）、CD3（-）、CD20（-）CD99（+/-）、CD34（-/+）、Ki-67（80%）、Syn（+）。小细胞恶性肿瘤神经源性倾向于尤文肉瘤骨髓侵犯。
二、实验室检查
1.骨髓细胞形态学检查
图1 显微镜油镜下涂片形态：瑞姬氏染色
图2 显微镜油镜下涂片形态PAS染色（C），POX染色（D）
图3 骨髓细胞形态学检查审核报告
2.骨髓流式免疫表型检测报告
图4 骨髓流式细胞免疫表型散点图
案例分析
尤文肉瘤最早于1921年由詹姆斯·尤文（J. Ewing）进行报道，通常来源于躯干或四肢的软组织，在儿童恶性骨肿瘤中发病率为第二位[1-2]。头颈部尤文肉瘤少见，占所有病例的1%~4%[3]。
尤文肉瘤（Ewingsarcoma．EWS），传统的概念认为系起源于骨髓的间充质结缔组织，以小圆细胞为主要结构的原发恶性骨肿瘤。现代的新概念认为是神经外胚层的骨或软组织的小圆细胞肿瘤。
目前尤文肉瘤已被公认是一种独立的骨肿瘤，但对其来源和性质仍存在有不同得意见，如间充质细胞，成骨细胞，占恶性骨肿瘤得10%左右，而我国此病并不多见，好发于儿童和青少年，以男性略多见，早期即可发生肺转移，预后差。在早期，肿瘤仅局限于骨内，质地较坚实。一旦骨皮质被破环而肿瘤侵犯软组织，则质地变柔软而脆弱[4]。
本例患者为成年女性，两年前以左手麻疼为首发症状，3个月后症状明显加重，随后进行了“颈后正中入路C5-C6椎管内病损切除术”治疗，术后病理确诊为尤文肉瘤，并进行了为期一年左右的多次化疗，发病两年后，患者自诉腰腿部肌肉酸痛进行性加重，于2020年4月24日住入我中心血液肿瘤科，遂行骨穿检查，如图1~3。
骨髓细胞形态学检查结论为有核细胞增生明显活跃，恶行肿瘤细胞侵犯骨髓，涂片中肿瘤细胞大小较一致，胞体中等偏大，呈圆形或椭圆形，胞浆淡蓝色或蓝紫色，边缘着色较深，细胞边缘有毛发样伪足或突起，胞浆内颗粒少见，可见空泡，分布在胞浆的边缘，细胞核呈圆形或椭圆形，核染色质较粗糙、致密、着色较深、核仁不明显，过氧化物酶染色阴性，糖原染色为阳性。
如图4，骨髓流式异常细胞群体，约占12.3%（表达CD71、CD81、CD105、CD117，部分细胞表达CD15），考虑为非造血来源细胞可能。骨髓活检，免疫组化：CK（-）、CD3（-）、CD20（-）CD99（+/-）、CD34（-/+）、Ki-67（80%）、Syn（+）。小细胞恶性肿瘤神经源性倾向于尤文肉瘤骨髓侵犯。复杂病情与其所经历的漫长诊治过程充分展示了医生与患者在该病治疗中所遇到的重重困难，由此可见疾病恶性程度高，预后差。
尤文肉瘤骨髓转移预后差，转移性ES患者的5年生存率为20%～30%[5]，这与该病预后相关的因素包括原发部位(四肢骨好于中轴骨)、发病年龄(儿童和青少年好于成人)、肿瘤体积、乳酸脱氢酶水平等，其中转移发生时间及部位是影响预后最为关键的因素[6]。
目前，NCCN指南针对尤文肉瘤仍未有具体的靶向药物推荐，但本病的致病原因为特定基因的异位融合，比如EWSR1-FLI1，该靶点理论上应该是尤文肉瘤的理想药物靶点。近年来，针对EWSR1-FLI1的融合基因功能的LSD-1抑制剂已在临床前研究中被证实可沉默该融合基因，相信不久的将来即有针对该病的特效靶向药物问世[7]。
综上所述，成人尤文肉瘤是一种少见、生长迅速的恶性肿瘤，治疗无特效靶向药物，预后差。对该病的发病机制、肿瘤转移途径及靶向药物等研究，有待发掘。
总结与心得体会
本例是一胞体大小不均、小蓝圆形细胞的恶性肿瘤，骨髓涂片中细胞多呈单个散在分布，极易误识别为原始细胞或淋巴瘤细胞，肿瘤细胞髓过氧化物酶（POX）染色呈阴性反应，糖原（PAS）染色呈细颗粒阳性，细胞组织化学染色也易判读是淋系肿瘤来源。因此，对于骨髓细胞形态学检验人员来讲，临床病例资料信息的掌握，以及与临床医生的沟通是不可或缺的工作。
参考文献
[1]KalikiS, RathiSG, PalkondaV. Primary orbital Ewing sarcoma family of tumors: a study of 12 cases[J]. Eye (Lond), 2018, 32(3):615-621.
[2]熊震，阳光辉，史海广，等. 胸腔原发骨外尤文肉瘤二例[J].中华肺部疾病杂志（电子版）, 2019, 12(1): 121-123. .
[3]HussainOA, AldandanA, AlkhatibA, et al. Ewing's sarcoma of the sinonasal tract with orbital extension: a rare case report and literature review[J]. J Surg Case Rep, 2019, 2019(3): rjy362.
[4]曾强武，肖继刚，窦心灵，杨再林，等.血液病实验诊断[M].北京：人民卫生出版社，2019.287-289.
[5]GasparN, HawkinsDS, DirksenU, et al. Ewing sarcoma: current management and future approaches through collaboration[J]. J Clin Oncol, 2015, 33(27):3036-3046.
[6]CangirA, ViettiTJ, GehanEA, et al. Ewing′s sarcoma metastatic at diagnosis. Results and comparisons of two intergroup Ewing′s sarcoma studies[J]. Cancer, 1990, 66(5):887-893.
[7]韩秀鑫，张超，陶芳，等．尤文肉瘤的治疗研究进展[J]．重庆医学，2019，48(7): 117-121.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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