黄丹玲 | 右江民族医学院

黄一芳 | 广西医科大学第一附属医院检验科

前 言

对于白血病人们并不陌生，但同时根据症状的不同，白血病又可以分为好几大类，其中有一种白血病叫做混合性白血病，常常被人们所忽略。急性混合性白血病由于患者骨髓的淋巴细胞系和髓细胞系均发生恶性增殖，是一种非常少见的急性白血病，仅占急性白血病的5%左右。在工作过程中我们就遇到了这样一个病例，让我们一起学习分析，并能够更好地了解到混合型白血病。

案例经过

患者，女，54岁，贫血面容

主诉：头晕，视物模糊，胸闷、心悸，伴全身乏力10余天

主要病史：患者自诉10余天前无明显诱因下出现头晕，视物模糊，胸闷、心悸，伴全身乏力10余天遂至当地医院就诊，查血红蛋白26g/L，于输注红细胞后于2022-8-20转院至某市级医院住院治疗。

行骨髓穿刺活检术，诊断急性髓系白血病-M1.住院期间予输注红细胞治疗后，患者头晕、乏力症状较前明显好转。患者要求至上一级医院治疗后出院。现患者为进一步诊疗，至我院门诊就诊，门诊拟“急性白血病“收入我科。

体格检查：患者精神尚可，睡眠、饮食一般，大小便正常，体重未见明显变化。无发热畏寒、无咳嗽、咳痰，无反酸嗳气、腹胀、腹痛，无解酱油色小便及浓茶样尿，解黑便、血便等不适。

实验室及器械检查：

1. 血常规检查结果提示（见图1）：

①白细胞数量急剧升高⬆，已达危急值，符合急性白血病特征；

②红细胞、血红蛋白降低⬇，结合患者有贫血面容，考虑患者贫血，符合急性白血病特征；

③中性粒细胞、淋巴细胞异常增高⬆，考虑该类型白血病可能既涉及到髓系，又涉及到淋巴系，不排除由于细胞异常形态变化而导致的仪器分类错误。

图1 患者急诊血常规检查结果

2. 骨髓形态学：考虑AML-M1骨髓象（原始细胞占93.5%）

3. 染色体核型分析:核性:46, XX[20].分析20个中期分裂像，未见克隆性结构和数目异常。

案例分析

根据上述实验室项目检查以及分析考虑可能是急性白血病。为了进一步确定我们的推断，所以我们对患者进行了下一步详细的检查。

1、分子生物学检查结论：WT1基因异常高表达

结果提示：考虑患者体内可能存在白血病细胞，对接下来白血病分型诊断治疗及预后评估可提供参考。（见图2）

图2 WT1基因荧光定量核糖核酸检查结果

2、血涂片中白细胞的计数分类

镜下可见：外周血中有大量的异常原始细胞，约占91%。该细胞胞体不规则且大小不一，核染色质粗颗粒状，胞浆少见，部分细胞可见核仁，形态偏向于原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞。（见图3-4）

图3 白细胞的计数分类

图4 镜下白细胞计数

结合以上检查结果，患者诊断急性白血病明确，但具体分型未定，后续将完善FISH、基因免疫分型等检查辅助疾病诊断及分型。

3、影像学检查结果提示：患者有肝大、脾大以及多处淋巴结增大症状。考虑可能是急性白血病浸润导致的临床症状。

4、Fish（荧光原位杂交）检测，结果提示：未见其明显异常。（见图5-6）

图5 Fish检测结果

图6 Fish检测-单项结果

5、骨髓细胞形态学检查，结果提示：急性白血病骨髓象，AML-M5a可能性大，未能排除混合表型急性白血病（MPAL）。（见图7-10）

图7 骨髓细胞形态学检查结果

图8 瑞特染色：可见系列大小不等的原始细胞。小部分原始细胞，染色质较粗，大部分原始细胞，胞体较大，染色质细致，核仁清晰，胞浆可有少量颗粒，可见空泡。

图9 PAS染色：部分原始细胞呈阳性，细颗粒状弥散状分布，呈弱阳性。

图10 MPO染色：原始细胞部分弱阳性（阳性率为18%），阳性颗粒粗大。

6、流式免疫分型：

成熟B淋巴细胞及浆细胞未见克隆性异常，T、NK细胞比例表型大致正常，异常原始细胞细胞约占有核细胞的69.1%,表达CD7、CD38、HLA-DR，弱表达CD33、CD17、MPO，部分表达cCD3、CD13、CD15、CD34、CD56、CD71。

结论：异常原始细胞表达T系及髓系特异性标志，符合急性混合细胞性白血病免疫表型MPAL(T-M)

结合上述检查结果，临床医生调整患者的用药并对患者的血常规进行动态监测。结果提示：患者白细胞的数量在9月7日调整用药并给予药物治疗后有明显的好转，白细胞自9月8日达到一个峰值后，开始出现持续下降的趋势，在9月12日后趋于平稳，处于正常范围内。（见图11-12）

图11 患者住院期间血常规的动态监测

图12 血常规白细胞计数动态曲线图

结合上述检查报告，我们可以确诊此患者是急性混合表型细胞白血病（髓系和T淋巴细胞混合表型，EZH2、JAK1、WT1突变，正常核型）

知识延伸

1、临床表现

这类白血病临床特征类似急性淋巴细胞白血病，一般起病急骤，常有明显贫血、发热、面色苍白、反复感染及乏力等症状，白细胞计数增高的表现与BCR-ABL1阳性ALL患者类似。表现出较强的髓外播散生长侵润方式如中枢神经系统播散，淋巴结、肝脾肿大、肾脏侵润。

2、发病机制

①双表型(biphenotypic)：在混合细胞白血病中，确定有大于或等于10%的恶变细胞，一组原始细胞同时表达淋巴细胞系和髓细胞系的特征，亦称嵌合体。

②双系列型(bilineage)：两组以上的原始细胞一部分表达髓系特征，另一部分表达淋巴系特征，可同时发生，也可在6个月之内先后发生，这两部分白血病细胞均来自同一克隆，亦称镶嵌型(mosaic)。当这两部分白血病细胞分别起源于各自不同的克隆称双克隆型。

③系列转换型：指白血病细胞由一个系列向另一系列转化，且多在6个月以上病程同时发生。

3、诊断积分系统

Catovsky积分系统

欧洲的EGIL积分系统

4、诊断

2008版WHO分型将这两类统一命名为急性混合细胞白血病，并统一了诊断标准

髓系

MPO阳性（流式细胞术 免疫组化或者细胞化学染色）

或者单核细胞分化标记，（NSE CD11c CD14 CD64和溶菌酶）至少两个阳性

T系

cCD3阳性 或者sCD3阳性（MPAL中罕见）

B系

CD19强阳性同时CD79a，cCD22和CD10至少1个强阳性

CD19弱阳性同时CD79a，cCD22和CD10至少2个强阳性

总 结

急性混合细胞白血病起病急、发病快，目前临床上的案例还比较少，在临床表现方面，MAPL与其他常见类型急性白血病基本相似，主要表现为异常原始细胞浸润而导致骨髓正常造血功能受抑制，从而出现贫血、感染、出血等骨髓衰竭症状。

MPAL患者在细胞形态学表现上并无明显特异性，根据FAB标准，可表现ALL、AML样形态学改变，同时有较大一部分病例单从形态学上并不能区分白血病细胞所属系列。

目前在MPAL的细胞遗传学研究中尚未发现特异性染色体核型改变，且MPAL预后较其他急性白血病差，因此我们在工作中遇到此类病例时应该更为谨慎和仔细、深入地了解这些表型遗传的相关临床变化及生物学意义，明确其发病机制，能够更好地预防、治疗该病。

采用骨髓形态学及流式免疫分型两种方法的结合为混合性白血病的确诊提供了有力的支持，尽早地发现可帮助患者延长生命，降低疾病带来的痛苦。

参考文献：

[1]杨春燕. 82例混合表型急性白血病临床特点及疗效预后分析[D].南方医科大学,2019.DOI:10.27003/d.cnki.gojyu.2019.000327.

[2]刘思宁.急性早期前体T淋巴细胞白血病和T/髓混合表型急性白血病的临床研究[D].苏州大学,2021.DOI:10.27351/d.cnki.gszhu.2021.002580.

[3]蔡晓虹,曾银珠,杨梓华等.急性混合细胞白血病2例临床观察并文献复习[J].医学理论与实践,2021,34(24):4327-4328.DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2021.24.047.

[4]罗爽,花京剩.骨髓细胞免疫表型与形态学检测对急性白血病中患者诊断及监测价值分析[J].中国药物与临床,2020,20(06):926-928.

[5]王霞,张斌.混合表型急性白血病患者骨髓细胞形态学与流式免疫表型特点[J].检验医学,2019,34(03):235-239.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

近期直播推荐

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼