泌尿系统及其相关疾病都与全球患者的生活质量息息相关，泌尿科的创新也涵盖了基础研究、药物、医疗器械和术式创新等多个方面。
橙果局发起了泌尿科创新接龙专题，拟与各位临床专家共同讨论泌尿科创新的发展与变迁。
本期我们邀请到的嘉宾是上海新华医院崔心刚教授，作为国内复杂性肾脏肿瘤手术极限保肾的领军代表，他将为我们分享了他眼中极限保肾手术的器、术与道。
你打开冰箱，翻到一个放了许久的苹果，切开后发现苹果核黑了，便一扔了之。
很容易，是不是。
可如果说，这个苹果是一个肾，一旦扔掉便要经历尿毒症和终生透析来维持生命的痛苦，你还会扔吗？
你会想把坏掉的部分切掉。
但隔着苹果皮你不知道坏死的部分在哪里、有多少、多复杂，你不敢多切因为切得越多、肾功能损失的越多，你不能碰到苹果核的边缘因为切错数千根血管中的一根就会出血。而这一切，都最好在30分钟内完成。
这，就是极限保肾。
作为国内复杂性肾脏肿瘤手术极限保肾的领军代表，探索先进手术器械的首批先锋，以及提高保肾手术普及率的推动人，上海新华医院的崔心刚主任为我们分享了他眼中极限保肾手术的器、术、与道。
#01
我是一名军人
崔心刚，主任医师，教授，博导，军人。
和崔心刚的对话，像解放军踢出的一个个正步：严谨、沉稳、不拖泥带水。
1994年，17岁的崔心刚考入上海第二军医大，开启了他数十载的军旅生涯。军队的磨炼并没有超出我们想象的太多意外：6点起床，10点就寝，稍息、立正、齐步走，水杯、马扎、豆腐块。
这日复一日的肌肉记忆，塑造了崔心刚板正的体态和刻在骨子里的严谨。
1999年崔心刚本科毕业，免试读研，2年后顺利硕转博，并最终成为当年少数进入附属长征医院工作的博士毕业生。
彼时在长征医院，泌尿外科已呈现出向微创化发展的趋势。崔心刚认准了微创化的方向，在之后的20余年里持续精湛技艺，探索新技术。从腹腔镜的早期实践，到单孔多孔，3D打印术前规划，手术机器人等，崔心刚对于提高技艺，为患者解决问题的追求，既带着一名医生的使命，也有作为一名军人的荣誉。
在临床的实操中，崔心刚注意到一个让人痛心的状况。很多肾癌病人的治疗方式是“简单粗暴”的切除了大部分甚至整个肾脏。损毁性的手术方式虽然简单方便，但代价却是病人余生的泌尿功能损失甚至尿毒症和严重影响生活质量的例行透析。
在国际上最好的泌尿外科中心--克利夫兰泌尿外科中心，去瘤保肾的手术在肾癌患者中的比例高达85%。而在国内，能超过60%已经是很好的情况，甚至在一些比较大的中心，这个比例也达不到40%。理念和数据的差距，直观而又痛心。
作为一名医生和军人，崔心刚想要改变这种状况。
#02
器：腹腔镜还是机器人？
据崔心刚的观察，在国外，大部分的去瘤保肾手术是机器人手术或者开放性手术，腹腔镜的占比偏低。而在国内，由于手术机器人的存量较低（全国不足400台），去瘤保肾手术主要腹腔镜和开放性手术。
作为一名在各类手术形式都有着丰富经验的医生，崔兴刚从开放手术，到腹腔镜手术，再到机器人手术都有过相当的实操。在他看来，虽然存在费用较高的客观问题，但机器人有着自己独特的优势，特别是在复杂性肾脏肿瘤或者超复杂肾脏肿瘤的极限保肾方面。
这些优势主要体现在提高保肾手术的安全性上限。因为机械结构的优势，机器人手臂可以自由的旋转，自由的移动的。在狭小的腹腔内，则足以支持医生去完成精准的一些切除和缝合。而在影像的放大倍数方面，也达到了跨越性的15倍，可以在3D视野下让医生看清微小的血管，提高了针对性处理的准确性，减少出血风险。
对于腹腔镜的使用体验，一方面是放大倍数仅有5倍，使得视野相对性的小。而另一方面，则是持针缝合时，由于在腹腔内不能转弯，需要在术前计算好角度掌握好时间。这些问题对于经验丰富的医生虽习以为常，却增加了年轻医生的学习曲线。
两种方式有着各自的适应场景和使用条件。机器人在保障复杂性肾肿瘤手术的安全性上优势明显，但成本较高且不同厂家的产品在手感、力反馈、灵活度上均有提高改良的空间。腹腔镜则有更强的可及性，并且使用技巧与经验积累较多。
#03
术：为患者创新术式
虽然腹腔镜在硬件和使用经验上有足够的普及，但这不代表我们的腹腔镜技术足够完善。
开篇的类比已经让我们一窥肾肿瘤切除的复杂性。如何精准定位，完整不破损的挖出在脂肪、血管、组织层层包裹之下的肿瘤，还能够保留足够多的肾脏实质，并且过程中对血管的阻断时间严格控制，在30分钟以内完成切除肿瘤到逐层缝合？
崔心刚有着多项原创技术的配合。
首先，是在术前通过影像手段三维重建肾脏并3D打印，在术前做出完善规划，精准切除的同时大幅减少术中时间。
同时，大幅减少出血时间。1分钟内，人体血液的四分之一就会流经两个肾脏，可见肾脏供血的量级。一旦有切除或缝合的失误，大量出血会经输尿管流入膀胱或留在手术区域大量渗血。面对如此大的出血量，对于医生临场心态有极大地压力。
这里，崔心刚分享了曾经的一个极端案例：有一位左肾切除了的独肾病人在右肾两次复发后，手术挑战性大幅提高。崔心刚为了保全病人仅有的肾功能需要严格控制缺血时间，不能以30分钟为标准。为此，崔心刚带领团队运用了 “2+1”缝合法、早期序贯开放血流法等创新术式，将肾脏缺血时间控制在10分钟。术后病人的恢复也非常顺利。其中，团队原创的“2+1”缝合法也写入了新版的《吴阶平泌尿外科学》。
除此之外，同样为崔心刚团队原创的‘序贯开放血流法’和‘DSA精准栓塞的无阻断保肾手术’也在学术界和临床应用中经受住了同行业的考验。
有着如此多原创技术和无限精进的技艺，崔心刚把肾肿瘤手术做到了一个新的境界。曾有一台手术，崔心刚从切除肿瘤到结束缝合，他仅用了7分钟。如同闭着眼单手破解一个打乱的魔方，他每一步都烂熟于心，没有多余动作，没有多余指令。
无他，但手熟尔。
#04
道：手术理念高于一切
器械和技巧在螺旋上升中都在无限趋近于理论可能性的极限，但这些在崔心刚看来都不是最重要的。
在崔心刚眼中，最重要的，永远是手术的理念。
对于一名外科医生，如果对于疾病的认识没有达到足够的水平，即便有了技术、设备、器械的辅助，手术也未必做得好。
比如术中的血管阻断，方法有多种选择。医生可以全阻断，分支阻断，间歇性阻断，以及血管开放血流法。这些固然是新颖先进的创新，但使用者要明白使用的场景是什么，以及最重要的是目的是什么，那就是保证病人的安全和疗效。
再比如入路的选择，根据肿瘤在肾脏位置的不同，合理的入路直接决定了手术的时长和难度，再先进的器械都改变不了。肾脏背侧上极的肿瘤，显然经腹入路就平添了很大的难度；腹侧肾门部的肿瘤，经背侧后腹腔入路也是不够合理优化的。
当然，理念的重要性不仅体现在术中，也体现在术前。国内目前依据国外指南形成的共识是小于4cm的外生性生长肾肿瘤病人可以实施去瘤保肾。但在实操中，很多的病人都超越了这个范畴。有病人是一些特殊类型的肿瘤；有的病人一个肾有肿瘤，另外一个肾脏功能不好；有的病人只有一个肾；有的病人肾脏肿瘤超过了四厘米。这些在崔心刚看来，都是要保住的。对于指征的判断也要保持与时俱进。
#05
小结
崔心刚主任在访谈的过程中反复提及的是手术理念的重要性。虽然他没有明确的表达，但能够从他严谨的性格和对细节的追求中看出，他心中还有一个高于此的理念存在，那就是为患者着想。
他毕业到今天的一切努力，从理念的学习，到器械的使用，再到术式的创新，都是为了在刀尖的游走中为患者多争取回一些一个健康的个体应有的生活与尊严。
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