一招制敌，逆袭降糖难关，帮助糖尿病患者血糖稳定达标|二甲双胍|低血糖|利拉鲁|心血管疾病|糖尿病|胰岛素|降糖

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当糖尿病患者遇到大血管并发症、微血管病变、高脂血症、代谢综合征等困扰，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液开启治疗新路径。

2型糖尿病（T2DM）发病的病理生理机制复杂，胰岛素在T2DM的治疗中占据重要地位，尤其对于病程较长的患者，胰岛素治疗可能是最主要的，甚至是必需的血糖控制措施 [1] 。外源补充胰岛素由于采用非生理性的给药途径，未经过肝的首过消除，可能引起外周组织过度胰岛素化，导致低血糖发生风险增加、体重增加等临床使用担忧[2]。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）以葡萄糖依赖的方式内源性调节胰岛素和胰高糖素的分泌、增加肌肉葡萄糖摄取、抑制肝脏葡萄糖生成，具有多途径调节糖代谢的降糖作用。

基于此，基础胰岛素与GLP-1RA联合用药充分发挥了外源性胰岛素与内源性胰岛素的降糖作用，增强降糖效果，有助于提高糖化血红蛋白（HbA 1c ）达标率，并减少外源性胰岛素治疗带来的低血糖发生风险及体重的增加。安徽省芜湖市第二人民医院吴雪医生分享2例经基础胰岛素联合口服降糖药控制不佳，予短期胰岛素强化治疗，再转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后取得了良好效果的案例，以期为临床T2DM的治疗提供参考。

病例1

患者，男，62岁。

主诉：血糖升高5年，控制不佳2个月。

现病史：患者5年前出现多尿、口干、多饮症状，于当地医院就诊，发现血糖升高，空腹血糖（FPG）9.0mmol/L，餐后血糖（PPG）15mmol/L，诊断为T2DM。不规则口服二甲双胍缓释片1.0g（2次/天）以及格列美脲片3mg（1次/天）治疗，1个月前停用格列美脲，改为德谷胰岛素12U（1次/天）治疗。平素未控制饮食，运动较少，近2个月生活不规律，血糖控制不佳，为进一步诊治收住入院。

既往史：有高血压病史6年，平素服用缬沙坦80mg（1次/天），血压维持在140~150/85~90mmHg。1年前因急性前壁心肌梗死于心内科住院行支架置入术，心功能Ⅱ级。无甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型病史，无胰腺炎病史。

个人史：吸烟、饮酒10年，平均10支/天，饮酒量不固定。

家族史：父亲已故，其母亲有原发性高血压、T2DM。

体格检查：身高160cm，体重75kg，体重指数（BMI）29.3kg/m2。体温36.4℃，血压148/80mmHg，心率68次/min，呼吸20次/min。体型肥胖。心、肺、腹查体未见阳性体征。双下肢可见色素沉着，深浅感觉正常，双下肢无水肿。余无特殊。

实验室及辅助检查：FPG 9.7mmol/L，HbA1c 8.2%，空腹C肽3.08ng/ml，餐后2h C肽5.26ng/ml。甘油三酯3.25mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.66mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L，总胆固醇5.96mmol/L，尿酸414μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值35.6mg/mmol，尿常规正常，糖尿病自身抗体（胰岛素自身抗体、血清抗谷氨酸脱羧酶抗体）均为阴性，肝功能、肾功能在正常范围，心电图示窦性心律，T波改变，颈动脉超声示双侧颈动脉斑块形成，下肢动脉超声示双下肢动脉细小斑块形成，甲状腺超声未见明显异常。

诊断：T2DM，伴周围血管病变，肥胖，高脂血症。

治疗方案：入院后给予患者胰岛素泵治疗（基础量16U，餐时量5-5-5U），入院第2天调节基础胰岛素剂量为20U，入院第5天调整治疗方案为餐时胰岛素（5-5-5U），待血糖下降，入院第6天，将方案优化为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位（1次/d）联合二甲双胍1.0g（2次/d）、达格列净10mg（1次/d）治疗，血糖控制良好出院（表1）。患者无低血糖发作和胃肠道不良反应。

随访复查：

治疗3个月后随访，无低血糖发生，曾出现短暂性胃肠道反应，可耐受。患者体重下降8kg，BMI 26.2kg/m2。

复查相关指标，血糖6.2mmol/L，PPG 7.9mmol/L，HbA1c 7.1%，空腹C肽3.32ng/ml，餐后2h C肽6.24 ng/ml；甘油三酯1.25mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L，总胆固醇4.52mmol/L；尿酸400μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值25.6 mg/mmol；尿常规正常，肝功能、肾功能正常。

病例2

患者，男，51岁。

主诉：多尿、口干、多饮8年余，发现蛋白尿3个月。

现病史：患者8年前因多尿、口干、多饮在我院就诊发现血糖升高，当时查FPG 12mmol/L，明确诊断为T2DM。此次入院前的降糖方案为德谷胰岛素10U（1次/天）联合吡格列酮片30mg（1次/天）治疗，未正规监测血糖。3个月前查尿常规发现蛋白+，为进一步诊治收入院。

既往史：否认高血压病史，近期无发热、剧烈运动、尿频、尿急、尿痛。无甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型病史，无胰腺炎病史。

家族史：母亲有T2DM。

体格检查：身高170cm，体重80kg，BMI 27.6kg/m2。腰围98cm，臀围110cm，腰臀比0.89。血压140/84mmHg，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率72次/min，律齐无杂音，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，双侧足底10g尼龙丝试验阴性。

实验室及辅助检查：血糖9.0mmol/L，HbA1c 8.6%，C肽释放试验结果见表2，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.12mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，尿酸410μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值100.9mg/mmol，肝、肾功能正常，甲状腺超声未见明显异常。

诊断：T2DM，高脂血症，蛋白尿。

治疗方案：给予胰岛素泵（基础量14U，餐时量7-7-7U）联合二甲双胍缓释片0.5g（2次/天）进行强化治疗，待血糖稳定后，更改治疗方案为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液14剂量单位（1次/天）皮下注射联合二甲双胍缓释片0.5g（2次/天）控制血糖，同时口服阿托伐他汀钙10mg（1次/晚）调节血脂、贝那普利片10mg（1次/天）控制血压减少尿蛋白治疗。

随访复查：

3个月后随访，无低血糖发生，曾出现短暂性胃肠道反应，可耐受。

为更好地控制体重以及获得肾脏获益，联合使用达格列净片10mg（1次/天）口服，用药期间无低血糖事件。

血糖和体重监测结果见表3；体重降低5kg，BMI 25.9kg/m2；复查相关指标，血糖6.2mmol/L，HbA1c 6.5%，空腹C肽3.34ng/ml，餐后2h C肽6.78ng/ml；甘油三酯0.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.72mmol/L，总胆固醇4.6mmol/L；尿酸400μmol/L；尿微量白蛋白/肌酐比值50.6mg/mmol；尿常规未见异常；肝功能、肾功能在正常范围。

案例讨论

上述2例患者，虽然病程长短不同，但均既往使用过基础胰岛素但血糖仍控制不佳，辅助检查提示出现了糖尿病性大血管并发症、微血管病变，同时还伴有高脂血症、代谢综合征等慢性代谢性疾病。消除高糖毒性是入院的主要治疗任务，遂给予短期胰岛素强化治疗，血糖基本得到控制，高糖毒性得到缓解。

下一步的治疗目标应持续有效控糖，同时考虑减重、降低心血管、肾脏疾病风险。为了长久维持血糖达标，在口服降糖药效果不佳的情况下，后续治疗仍需要补充外源性胰岛素，也要对胰岛素抵抗进行管理。同时，这2例患者都有体重管理和调节血脂的需求，注射方案也最好简便易行。基于以上诸多因素综合评估，结合《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》建议，“对于年轻、BMI高、强化治疗期间餐时胰岛素用量小、具有一定胰岛功能的患者，更适合转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案或基础胰岛素联合GLP-1RA治疗，后者兼顾全天血糖，并能够减少胰岛素的剂量” [3] ，临床考虑选择德谷胰岛素利拉鲁肽注射液。

DUAL Ⅶ研究表明，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与基础-餐时方案相比，降低HbA1c和FPG疗效相当，低血糖和夜间低血糖发生率显著降低，并具有体重获益，且不同BMI的患者体重均减轻，优于基础-餐时方案；安全达标率更高，胰岛素注射剂量更少，注射次数更少[4]。

有关德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量起始及调整方案，DUAL系列研究中对于既往使用口服降糖药物治疗的T2DM患者，起始剂量为10剂量单位（10U德谷胰岛素、0.36mg利拉鲁肽），既往使用含基础胰岛素成分的胰岛素方案或GLP-1RA方案治疗的患者，起始剂量不高16U[5-8]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每周调整1~2次剂量，应根据患者早餐前（空腹）血糖进行调整。调整方法遵循“2-0-2”原则，即患者FPG高于目标值时，增加2个剂量单位；FPG达标时，维持剂量不变；FPG低于目标值时，减少2个剂量单位[9]；还要根据患者情况，个体化改变调整剂量，如离预期目标差距较大时，可以适当增加调整的剂量。

理想的降糖药物除可使HbA1c达标外，还应全天平稳控糖，减少血糖波动。葡萄糖在目标范围内时间与HbA1c呈线性相关，且与糖尿病慢性并发症以及严重低血糖风险密切相关。DUAL Ⅷ研究中，治疗结束时德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组平均达标时间达到90%，有助于T2DM患者平稳控糖，减少血糖波动[10]。

除了降糖效果较好外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在其他方面也可使患者获益。

低血糖风险低。DUAL研究显示，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组与甘精胰岛素联合门冬胰岛素组相比，夜间严重或血糖确诊的症状性低血糖减少92%，显示了更高的安全性[4，11-12]。

体重获益明确。DUAL研究中显示，既往基础胰岛素或多次胰岛素治疗的患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，患者平均体重均有减轻[4，11-12]。

改善心血管风险标志物。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗与患者收缩压和血脂谱（总胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、游离脂肪酸等）等心血管风险标志物的改善相关[4，11-12]。

便捷性。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每日1次皮下注射的给药方式简化了治疗方案，因此，当需要进行联合治疗时，选择德谷胰岛素利拉鲁肽注射液有助于提高患者依从性。

综上，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液为基础胰岛素联合口服降糖药控制不佳的T2DM患者带来了新选择，除有效降糖，还具有多重获益，低血糖风险小，给药方式相对简便，有助于提高患者依从性，为患者带来更多的获益。

参考文献

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