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“它不是简单的数学题,也不是翻翻教科书就知道该如何操作。”王林形容当时的感受,这是对自我的挑战,像一场高手对决,生命就在眼前,你无处退缩。


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第二次手术后,于芳(化名)与王林合影。受访者供图

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于芳记不清是第几次来杭州了。

以前为了生活,她每月都要来这里的服装批发市场进货,直到一年前,她经常感觉头麻,疼痛偶尔像闪电一样划过脑子。有时没走几步,右腿却怎么也迈不出去,记性也差起来,打麻将都记不得有没有和牌。

去年8月,再次在杭州下车后,她把目的地换成了浙江大学医学院附属第二医院(以下简称“浙大二院”)。她想搞清楚,是什么让自己在46岁的年纪,脑袋就变得“不灵光”。

此前在家乡医院,通过医学影像,她曾看到自己“大脑长了个黑点”,以为是癌症,不敢一个人取检查报告单,边等结果边哭。后来医生告诉她,“黑点”是一个动脉瘤,她才松口气,“没有比癌症更可怕的病。”

但在浙大二院神经外科,主任医师王林觉得,这个“黑点”的凶险程度不亚于癌症。这颗长在右侧大脑中动脉的动脉瘤,大小约16x16毫米,比正常血管粗了5倍。在血流的冲击下,瘤体像肥皂泡一样脆弱易碎,随时可能破裂出血,让患者昏迷、偏瘫甚至死亡。

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第一次手术前于芳(化名)的大脑影像资料。受访者供图

容不得太多拖延,于芳很快被推上手术台。开颅、搭桥,王林从她的手臂取出一段血管接入大脑,像一座桥一样绕开了那颗动脉瘤,失去血液冲击,瘤体也失去了作恶的可能。

手术很成功,于芳恢复了正常生活,继续经营自己的女装小店。但一年后,今年8月复查时,“黑点”再次出现。这次,它出现在那根搭桥血管的吻合口,更大,也更罕见。从业近20年,王林主刀过2000多台脑动脉瘤手术,第一次遇见这样的情况。

“就像橘子树突然长出苹果,还是颗巨大的苹果。”参与手术的浙大二院神经外科副主任医师曹生龙和主治医师曾瀚海也被震惊到,他们翻遍国内外文献,很难确定病因,也没找到统一的治疗标准。

王林决定再次冒险,尽管这次情况更加复杂。

不是选择题

9月11日,于芳的第二次手术正式开始。

上午9点,王林划下了第一刀。手术刀顺着上次留下的痕迹,从右额沿发际线一直划到耳根,切开一个约15厘米长的弧形创口。下方大约两厘米深的地方,那颗新生的动脉瘤第一次暴露出真面目。

在神经外科,动脉瘤是常见的疾病,绝大多数属于常规的囊性,血管壁局部向外膨出,像被吹起来的气球,处理起来也相对容易。

偏偏于芳这次患的是吻合口处膨大的动脉瘤,累及分支血管,非常少见。她丈夫记得检查片子上,那块阴影的形状:就像输液软管上突起的椭圆形滴壶,上面还有许多分岔,向远端输送血液。

“它是整个血管的扩张,我们很难把它闭掉。”王林说,想要解决这种复杂的动脉瘤,搭桥是最有效的解决途径,“用一根新血管代替出问题的血管,相当于造出一条新通道。”

这是对付复杂动脉瘤的杀手锏,在国内,只有少数顶尖的神经外科医生才能熟练掌握。

与其他部位的血管不同,大脑血管细密,即便是较粗的动脉直径也只有4毫米左右,和一根筷子差不多。这一次,于芳要被处理的血管只有2毫米粗,在这样的血管上完成一场完美的缝合,哪怕对以手法精细著称的神经外科大夫来说,也是个极大的技术挑战。

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手术中的王林。受访者供图

于芳需要的是高流量搭桥手术,这也意味着血管要粗。但血管越粗,越靠近颅内深部,操作难度也越大。曹生龙说,这样的手术医院每年也不过10台,手术时间漫长,每次都是一场高强度的体力和精力考验。

面对这样复杂的病患,医生和医院有时并不愿意接收。

于芳夫妇找到王林之前,已经咨询过不少人,也被拒绝过多次。王林理解,这种手术前后要投入大量时间、精力,风险又高,医生赌上的不仅是自己的声誉,还要协调各个科室的配合,如果失败,大家可能会一起遭受家属的质疑与责难。

但对王林而言,这不是一道选择题。

他接诊过太多凶险的病例,也见过不少从新疆、甘肃特意跑来杭州的求医者。在10平方米的诊室里,有人沉默,有人叹气,王林能感受到他们对活着的渴望:“他们虽然不说话,但好像已经把生命托付给你了,他们选择相信我,我就有责任帮助他们。”

于芳也是其中一个。

变数

王林用手术刀和吸引器探向大脑更深处。在显微镜约12倍的视野下,之前接入的桥血管从硬脑膜外穿入大脑,一年过去,它们已经与附近的脑组织粘连,像团麻绳缠在一起。

“一般来说,硬脑膜和脑组织是分开的,但因为患者之前开过刀,所以我们只能一点点把它们分开。”曹生龙说,这也是第二次手术困难的地方之一。

在术前,王林就猜到会出现这样的情况,但他没接触过搭桥后再开刀进脑的病例,颅内的实际情况像一团雾。这个同事眼中里外都透出自信的外科医生,这次没有了十足的底气。有时候去查房,与于芳夫妇目光接触,他能感受到对方的期盼,他总会忍不住抓抓头发。

于芳捕捉到了这些动作,心里更怕了:“你每来一次,就要吓我一次。”

住院这7天,她足足瘦了11斤。复查的时候、查房的时候,她都要反复询问王林:“不开刀可以吗?不开刀能活几年?”得到的答案从没变过:“一定要开的。”

一定要开刀吗?在回答于芳之前,王林已经反复看过片子。他问过自己,也问过同事。

搭过一次桥的病灶,血管走行极其复杂,再次开颅难度极高。相较而言,无需开颅的介入方式,看起来更简单易行——医生借助影像设备引导,把带着介入球囊的导丝通过动脉抵达病灶处,然后打开球囊,扩张狭窄的血管段,再用支架辅助栓塞动脉瘤。

但介入组的医生们认为,这位患者血管条件显然不佳,血管壁粗糙,在实际操作中,很容易破裂。

“你想在管道里铺路,就要先把管道撑开,但现在管道是硬的,撑开时就容易碎掉。”曹生龙解释,一旦血管破裂,就必须立即开颅清除血肿,且预后不佳。

开颅是唯一的选择。眼下,手术刀悬在创口上方,王林稍作停顿,快速克服连自己都讨厌的犹疑,继续一毫米一毫米地向更深处探寻。

透过显微镜,曹生龙和曾瀚海看见王林正细致地将那些粘连分开,一点点拨开血管和神经,每划开几刀、剪开几下,就用吸引器将周边的渗血吸干净。保持操作界面干净,这是王林的习惯,视野越清爽,犯错的几率就越小。

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在吻合口动脉瘤附近,血管行走复杂。受访者供图

再往下探约两厘米,那颗“巨大的”动脉瘤就暴露在医生们眼前,随着于芳的脉搏微微律动。手术室里安静极了,连呼吸都变得小心,只有生命支持系统响起规律的提示音。

在无影灯的照射下,瘤体深部,上次手术使用的几枚动脉瘤夹泛起金属的光泽。

“你们看看,这是上次塑形的地方。”看到老对手,王林打破了沉默。

没等众人回应,他的注意力很快又聚焦在那颗新生瘤体上——向外伸出两道血管,其中一道血管又分出两支,如此复杂的血管环境、如此广泛的粘连,王林皱紧了眉头。

在他的想象中,那根桥血管该是游离的,让他可以采取术前商定的第一套方案——把吻合口剪闭、将动脉瘤塑性、再在原位置重新吻合。这是最简单的方式,现在已绝无可能。

“我们做搭桥手术,都会将桥血管预留出一段长度,如果遇到需要再次处理的情况,拉一拉、移一移,总是够用的。”王林只得尝试术前定下的第二套方案——把原本的桥血管剪掉,吻合到远端的血管上,相当于重新再搭一次桥。这是目前仅剩的办法。

动手前,王林找了一根细绳,用两把镊子夹住,抻到桥血管那里比划长度,模拟手术的过程。但意外又发生了。

“怎么会不够呢?”医生们无论怎样尝试,那根软绳就差一段距离。

在神经外科手术中,意外和危险并不少见。“人是有变数的。”王林说,有时他会享受这种难题,这样的不确定性,恰恰也是神经外科的魅力所在。

他喜欢钻研,喜欢专注在复杂却精妙的空间和结构里。在为数不多的爱好中,手表和汽车最能让他沉浸,机械的世界里,零件按部就班地运转,就像人脑一样,精密复杂,掌控着思想、语言、感知和行动。而脑科手术就像一场狩猎,无比危险,万分小心。

“它不是简单的数学题,也不是翻翻教科书就知道该如何操作。”王林形容当时的感受,这是对自我的挑战,像一场高手对决,生命就在眼前,你无处退缩。“在这场非常规的角斗里,你要足够大胆,克服恐惧,想出全新且可靠的方案,接受最糟糕的结局,同时也要足够心细,不能忽视任何一处细节和陷阱,最终才能战胜它,战胜自我,战胜命运。”

他再次停下手中的动作。

除去麻醉的时间,手术已经进行了两个小时,屋子里站着助手医生、护士、麻醉师,还有前来观摩的五六位医生。但和刚才一样,手术间一片安静,大家都在等待王林的答案。

新方案

现在,在这场进行到一半的手术里,王林只能靠自己。

这反而让他冷静下来。过往的经验告诉他,越是慌乱,出错的概率就越大,病人的安全是第一位,他不喜欢无谓的冒险。

停手的这段时间里,王林想清楚了第二套方案不适用的原因:“血管跟周围的脑膜、组织都有融合,本身也会萎缩、失去张力” ,所以长度不够。与此同时,一个新方案也已经成型:再取一根桥血管,再进行一次搭桥,分担血液对瘤体处的冲击,只是要吻合两次,风险更大。

但术中改变手术方案,还要得到家属的确认。

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深夜的浙大二院脑科大楼。新京报记者左琳 摄

这会儿,于芳的丈夫程奇正守在病房里,快到中午了,他一口饭都吃不下。

手术中途,家里人不停地打电话询问,他总是匆匆挂掉。“万一医生打电话进来怎么办?我必须要保持手机畅通。”上次手术,程奇庆幸没有等到医生的电话,这次12点半左右,手机突然响起来。

“我的心一下就沉了。我知道术前的方案肯定都不行了。”

摆在他面前的只剩两个选择,要么只是把动脉瘤简单夹闭,说不准什么时候它就会破裂,带走于芳的生命,要么按照王林的想法,保住性命。

程奇比妻子更理解“危险”的含义。他每天盯着住院部墙上的科普海报,一遍遍在互联网上搜寻问诊,动脉瘤、搭桥、介入……这些名词的含义,他已经了然。开刀前,医生们向他解释了所有方案和风险,甚至还画了草图辅助,但医生们发现,程奇很快就明白他们究竟在讲什么。

他和水电打了一辈子交道,动脉血管瘤就像堰塞湖,随时都有可能决口。想要解决危机,再修一条水路绕开它,是最佳选择。

手术室门口,王林还没来得及摘下沾着血的医用手套,等待程奇的答复。

“好操作吗?”

“好操作。”

程奇放下心来。

“接血管这块,王主任是出神入化的,我一点都不劳心。”他相信王林,这位与妻子同龄的大夫,是科室最年轻的教授。

曹生龙觉得,46岁正是神经外科医生的黄金年纪,很多人在40岁左右才有能力和机会,在专业上耕耘出一片天地,而王林“有一种成名很早的感觉”,成长期比大部分医生都要短——三十五六岁就已经掌握了成熟的技术,许多同龄人还在学习阶段。

这关乎努力,也关乎天赋。“特别是在神经外科领域。”王林强调,只有最优秀的学生才有能力和胆量,跟凶险、罕见的疾病较量。

他记得2005年自己刚到医院时,总是主动找到经验丰富的老师,请对方有急诊手术的时候叫上自己。一开始只是缝皮、开颅,六七年之后,他开始独当一面。

现在,王林的时间被工作挤满,“周一我就很明确地告诉家里人,一直到周六都不用等我吃饭了” ,哪怕他从医院骑车回家只需要六七分钟。

手机、微信一刻不停地提醒这位同事口中的“时间管理大师”,该去完成任务了。他的嗓音总是沙哑,但只要谈起业务,思绪就会变得敏捷,语速飞快。

时间久了,对技术的纯粹追求又多出一重责任,仿佛不停告诉自己再前进一点:“这种病人,只有我能救他。”

就像眼下这台手术,在场所有人的目光都集中到了王林的手上——手术到了最关键的一步。

最后的冒险

桥血管已经准备妥当,曹生龙切开于芳的右前臂,约10厘米长的桡动脉暴露出来。接下来,王林要将桥血管两端分别缝合到脑血管上。

王林用临时瘤夹夹闭了动脉瘤侧浅流出道、原桥血管外膜的近端和远端,以免血液在术时流出,再分别依据桡动脉的管径情况,将血管接入处切开一口。

高倍显微镜下,直径不到2毫米的血管清晰出现在视野内,没了血液通过,它变得透明,端口被蓝色药剂着色。王林端坐在手术台前,右手握着持针器,一针一针穿进血管边缘,左手辅助调整血管的角度。

动脉瘤在颅骨下方大约两厘米,而颅骨只分开一道狭窄的缝隙,在显微镜下,就像在极深的峡谷里穿行,很容易迷路。针线很细,不如一根头发丝粗,王林的手臂少有支点,全靠上肢力量支撑着悬空操作,手法也要干净利落。尽管医生们是坐着开刀,但王林觉得“就像开车一样”,整场手术下来,精力必须高度集中,比站着还累。

到了显微镜下,任何一点微小的抖动都变得明显。一般情况下,王林的身体几乎不会表露出任何紧张,这是一名神经外科医生必备的素质,更何况,经过12年的练习,这个操作他已经非常熟练。

起初,王林只要有空,就钻进实验室练习缝实验鼠,缝够100根血管,也就基本练成了。“这是个熟能生巧的过程。”王林认为,只要反复练习,总会成功,可需要这类技术的患者太少,一般的医生很难有实操的机会,也很少有医生会为零星的病人专门去练习。

进针、打结,大约20分钟,王林就已经将桡动脉的两端接好。他按下持夹器把手的弹簧,动脉瘤夹的夹片张开,再小心地把它送进动脉瘤的“颈部”,轻轻地松开手中的弹簧片,那颗危险的动脉瘤被成功塑形。

到了搭桥的最后一个步骤,也是最关键的步骤——把那些临时的夹子放开,让血液重新流回通道,以此检验吻合口是否会渗血、通道是否畅通,血管是否会被突如其来的血流冲破。

医生们再次紧张起来。所有人的视线,都随着王林一同聚焦到了术中的造影图像:血液快速流进血管,使它们膨起。植入的桡动脉最先显影,动脉瘤两侧的分支血管随后显影,而原本的动脉瘤始终没有出现。

手术成功了,比预计的时间还要短一些。

在场的很多人都记得那个瞬间,但在同组的医生们看来,王林并没太大的情绪起伏,就像操刀时一样“四平八稳”。

“不过我们能感觉到他的心情变好了,他愿意多聊天,多讲讲手术的情况了。” 曹生龙说。

手术成功了,王林不能歇息太久,下一场手术马上要开始了。

等待下场手术的间隙,他抽空去探望于芳的情况。血管被夹了一段时间,远端可能会暂时缺血,夹子放开后,血一下子可能会把小血管冲破,这些在术中是看不见的,只能关注病人麻醉醒来的状态好不好、会不会说话、手脚是否会动。好在没过多久,于芳就清醒过来。

“会痛吗?”医生问。

“有一点点。”于芳回答,这次不再害怕。

术后第三天,于芳就可以下床行走。第七天,就已经符合出院的条件。一个月后,她闲不住,又到杭州去进货了,只是这次,她不会再单手拎着六七十公斤装满衣服的大塑料袋,这是医生的嘱咐。

王林的手术日程依然满满当当,他说自己每年要接触上千位病人,有些已经记不清名字和长相,但于芳“可能过10年都会记得”,那是他获得巨大成就感的时刻。

出院前,于芳穿着病号服、绷带也还没拆下,就急着跟王林合了影。两个同岁的人站在一起,努力露出笑容——这台手术,是属于两个人共同的礼物。

(应受访者要求,于芳、程奇为化名)

新京报记者 | 左琳

编辑 | 杨海

校对 | 吴兴发

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