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做好医保基金检查后半篇,医疗机构该怎么做,医保机构又会怎么做?

“检查组终于走了,这关过了”,当医疗保障基金检查组完成现场检查撤离后,被检医疗机构心中悬着的“石头”也觉得落地了。其实,现场检查仅仅是开头,查出问题必要处理问题,有始有终。医保检查其实还分上下篇,上篇检查,下篇处理,如何打好“处理”这个“结”,医保部门和医疗机构要关注到以下三点。

做好退费篇

医疗费用由个人自付和医保基金支付两部分组成,医保部门追回或医疗机构返还违规收取或多收的费用时,除由医保基金全部支付的项目外,应统筹考虑到包含参保人员部分、全部自付缴纳的其他费用退回,此举也是减轻群众负担的表现和措施。

在费用审核、日常核查、飞行检查等医疗保障检查中,经医保部门和医疗机构双方确认的违规项目和明细都有留存。医疗机构作为参保人员(消费者)的第一接触者和经营者,按照《中华人民共和国价格法》第41条要求“经营者因价格违法行为致使消费者或者其他经营者多付价款的,应当退还多付部分”,医疗机构应按照违规明细中的金额佐以相关政策比例,主动通过电话联系、充值到就诊卡或公开公示等多渠道方式联系参保人员退还多收取的个人自付费用。医保基金支付的费用,应及时主动返还至医保基金账户。

在收支两条线、统计口径或双方财务账务各自掌握记账的前提下,不建议医保部门使用应付医保账款抵扣追回的违规医保费用,易触发财务账务不相对应的情景。医保部门在退费工作中,对待个人自付部分,仅需提醒医疗机构主动退还,切勿超职责接手、敦促,应做好移交工作。

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做好移交篇

目前各地都成立了由多部门组成的打击欺诈骗保联席会议或领导小组,由医保局牵头,纪检监察、财政、卫健、市监、公安、检察、审计等部门构成,主要作用是强化部门联合效力,形成统一协调、部门联动、多方合作的综合监管格局。从组成单位就可以看出,各部门分工职责在医疗消费行为中都有相对应职责。

移交,就像字面意思,将查实的、发现的违规问题交给其他行政部门处置。在医保检查中,医保部门监管责任不单单是将医保基金损失挽回,也承担着对问题分类判断,区分自身职责和其他部门职责的功能,做到应交尽交。如医疗价格行为,定价在医保部门,处罚在市场监管部门,发现的违规收费、多收费等问题需移交市场监管部门;药品、药师类违规行为,管理在市场监管/药监部门;假、空、套等骗取行为,医保部门的移送可以理解为“报案”,由公安机关接收侦办,事实清晰查办完毕后移送检查机关公诉,其中涉及公职人员的,还要同步报送纪检监察部门;医疗机构在诊疗过程中违反医疗行为、指南、规则等管理问题,则需移交卫健部门。医保监管人员应该像一本“百科全书”,不单要熟知医保政策条款,还要广泛涉猎涉足医疗行为中的其他相关部门的条款政策。

各行政机关在接收医保部门移交问题后,会按照职责规定查处处理。如多收多记费用行为,市场监管部门在接收后通过行政立案查实问题,会责令医疗机构退还给参保人员,对于难以查找、无法联系的,应当公告查找,逾期未退还或查找不到的,则上交国库,同时处以行政处罚。

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做好回头看篇

回头看,旨在正视问题,整改落实到位,轻松向前走。医保部门的回头看,体现在飞行检查、专项检查和日常核查等监管工作中。

近年来,在国家、省、地市各层面的飞行检查中,在检查伊始,被检单位会被要求提供同一时间段内的历史违规问题和处理情况的资料,检查人员会对其进行核实,如果本次查出相同的违规问题并已被处理,本次检查将核减掉该问题,但会延伸一定的时间段,以核实该问题是否整改到位;在日常费用审核、医保核查、大数据智能监管等日常监管工作中,监管人员会通过大数据规则、重点关注查看等方式来了解历史违规问题是否整改到位、停止发生。

医疗机构的回头看,应细化分析违规问题产生的原因,了解问题从设立到收费的流程和起因,对待违规问题不能只停留在发现、解决层次。有因在物价收费项目设立流程中存在薄弱环节,未设立审核环节或存在漏洞,科室只需提出增加某个收费项目,便能轻而易举地在收费系统内增加、收取;有因收费项目是参照其他医院设立,未考虑自身资质和合理性,违规收费项极易出现地域性共性;有因理解错误,收费项目仅只因为名字相似或相近,将其他科室、学科的项目作为本科室可收取费用;甚至有因设备仪器说明书或推销员的宣传,用来作为收费项目设立的依据。通过查因找果才能找到更有效的解决之道,如同疾病治疗,找到病灶才能消除疾病。

医保部门和医疗机构的共同目标都是保障人民健康,双方应相辅相成、紧密配合,以扎扎实实的成效提升群众的医保获得感、幸福感、安全感,维护医保基金安全。

作者 | 青山

来源 | 医学界智库

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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