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经济观察网 记者 姜鑫 11月29日,经济观察网记者自“北京普惠健康保”项目组处获悉,2024年度“北京普惠健康保”已上线近一个月,截至2023年11月28日参保人数已突破180万。

截至目前,上线三年以来,“北京普惠健康保”单次赔案最大赔付金额超63万,最大赔付年龄是一位103岁的骨折患者,最小赔付年龄是一名不满1岁的幼儿。

在临近投保结束前期,北京市医疗保障局、人保财险以及运营平台因数云相关负责人(以下简称“答疑团队”)通过广播节目对北京普惠健康保参保过程中的问题进行了解答。

“北京普惠健康保”和基本医保的区别、门诊是否可以报销等问题是参保对象关注的重点。

答疑团队表示,基本医保是一项强制性的社会保险制度,所有在职工作的人员必须参加。它的起付线很低,只有1000多块钱,而且是在国家规定的医保药品、项目目录范围内予以保障,因此它的目标是“保基本”,主要解决老百姓的基本医疗保障需求。但当大病来袭,基本医疗保障之外的个人医疗费用负担,尤其是自费、高额药品的费用负担,很容易给家庭带来支出性风险。

答疑团队阐释,“北京普惠健康保”是基本医疗保险之外的补充,作为由政府指导的城市定制化商业补充医疗保险,“北京普惠健康保”主要为参保人减轻高额医疗费用负担。它不仅保障医保范围内的自付费用,还突破医保目录限制,将自费费用和部分高额特效药、靶向药纳入保障范围。参保人在医保报销后,剩余符合保险责任的费用可以由“北京普惠健康保”再次报销,能进一步减轻参保人的经济负担,减少因病致贫、返贫情况的发生。

关于赔付范围方面,答疑团队表示,2024年度“北京普惠健康保”覆盖医保内自付、医保外住院自费及特定高额药品费用三大保障。“其中医保范围内的自付责任,主要衔接我们的基本医保和大病保险,在基本医保和大病报销后,不管是门诊还是住院费用,符合理赔条件,北京普惠健康保都可以再次报销。”

答疑团队表示,还有两层报销待遇主要针对的是医保目录外的自费责任,包括住院期间的自费费用以及高额的特定药品费用。对于在门诊特药定点医疗机构门诊或定点药店发生的门诊指定特药费用,都是0免赔,没有起付线,健康人群直接报销60%。

据了解,2024年度“北京普惠健康保”保费195元/人/年,覆盖医保目录内的自付费用、目录外的住院自费费用和百种海内外高额特药三大保障,累计保额达到300万元。

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姜鑫经济观察报记者

金融机构新闻部资深记者
关注证券、新三板、保险行业与上市公司相关领域。擅长深度报道。