围术期心脏骤停

患者情况

患者男，27岁，身高175cm，体重91kg,BMI 29.5kg/m2，与母亲一起在牙科诊所接受全身麻醉下的全口牙科康复治疗。该患者曾于2013年和2015年接受过全身麻醉牙科治疗，并且对手术耐受良好。既往“自闭症谱系障碍”（大约 5 岁儿童的智力发育），包括行为问题、癫痫大发作、哮喘、复杂抽动秽语障碍、强迫症、胃食管反流病和神经源性膀胱，所有这些疾病药物控制得很好。两年前因药物管理不善，出现“血清素综合征”（血清素综合征是一种体内血清素明显高于正常水平的严重药物反应）。患者最后一次癫痫发作是9个月前。

服用药物包括以下药物：沙丁胺醇吸入（BID）、氟伏沙明（150mg,TID）、帕罗西汀（40m，睡前）、胍法辛（1mg，TID），氟哌啶醇（5mg,BID），奥氮平（10mg，BID），齐拉西酮（60mg，BID），拉科酰胺（100mg，BID），拉莫三嗪（200mg，BID），唑尼沙胺（100mg，BID）、普萘洛尔（20mg，TID）、黑升麻（睡前）、棉花糖液（睡前）、杜松焦油（睡前）、大麻油（睡前）和褪黑激素（3mg，睡前）。

由于他体型庞大且行为好斗，患者术前2小时用一小口水给他服用正常的早晨药物。该患者没有报告已知的药物过敏史。

麻醉及抢救过程

术前评估未发现明显异常，患者已遵医嘱服用药物。患者被送往手术室，并使用标准的美国麻醉医师协会监护仪。

由于依从性差/无法配合完成静脉 (IV) 通路，对患者的右三角肌进行了肌肉注射氯胺酮 (300mg)。肌肉注射氯胺酮后，生命体征为心率 76bpm、呼气末二氧化碳 (EtCO2)40mmHg、收缩压120mmHg。通过麻醉面罩预充氧（12L/min）。在左手背放置22号留置针，恐患者体动，在氯胺酮注射后大约5分钟开始使用七氟醚(1.9%)。心率降至57 bpm，因此停止使用七氟醚。此外，静脉推注格隆溴铵（100ug）、芬太尼（50ug）和咪达唑仑（1mg）。患者心率稳定在58bpm，并通过静脉推注异丙酚（100mg）诱导麻醉，收缩压为106mmHg，而心率保持稳定在57bpm。注意到没有呼吸暂停后，再次静脉推注异丙酚（50mg）。确认气道通畅，静脉注射琥珀胆碱（200mg），给予琥珀胆碱后，心率立即开始下降至45~49bpm。在抽取阿托品的同时给予额外的格隆溴铵(100ug)；然而，在给予阿托品之前，收缩压为76mmHg。此时，使用阿托品的决定被放弃，静脉注射肾上腺素（10ug），并且静脉输液完全开放。心率继续下降至40~44bpm，因此额外静脉推注2次肾上腺素（10 ug）。当心率降至36bpm 时，静脉推注肾上腺素(50ug)，但心率继续降至22bpm。进行了脉搏检查，结果显示没有桡动脉或颈动脉脉搏，另外一个医生证实这一情况。

立即启动了心肺复苏术，同时拨打了电话寻求援助。在胸外按压期间尝试口腔插管，但没有成功。推抢救车到达后，应用了自动体外除颤器垫，并进行了心律检查。然而，患者心搏停止，因此无需电击。未出现脉搏血氧饱和度或二氧化碳描记波形。立即恢复胸外按压，静脉推注肾上腺素（1mg），然后用10mL生理盐水冲管。另一位麻醉医生二次尝试经口插管，但再次失败，可能是因为持续进行胸外按压。然后放置5号喉罩(LMA)。此时，心率为117bpm，与胸外按压的速率一致，EtCO2 为 37mmHg，反映了CPR的充分性。

拨打电话后8分钟，紧急医疗服务到达。他们立即进行了脉搏检查，确认没有脉搏，并使用监护仪确认了心搏停止。同时，给予另一轮肾上腺素（1mg），然后进行10 mL冲管并恢复心肺复苏。紧急医疗服务到达后3分钟和开始心肺复苏后15分钟，颈动脉搏动恢复、心率为76bpm、SpO2为99%且EtCO2呈阳性，证实自主循环 (ROSC) 恢复。将柔性 LMA 更换为5号iGelLMA，并将患者送往急诊室。患者处于心搏停止和无脉电活动的总时间约为 15 分钟。

急救后处理

到达急诊室后，尽管可触及颈动脉搏动，但袖带压力装置仍测不出血压。然而，在注射去氧肾上腺素（100ug）后，平均动脉压至70mmHg。检查时，患者对疼痛刺激退缩。在接受芬太尼和额外剂量的琥珀胆碱（120mg）后，进行了气管插管，体温测量为 36.3℃。

此时可能的原因包括潜在的心脏异常（如长 QT 或结构性疾病）、毒素（血清素综合征或抗精神病药恶性综合征）和低血压介导的骤停。实验室抽检结果显示，除了肌钙蛋白升高之外，其他结果均基本正常（表1）

尽管患者的血流动力学稳定，但他被送往重症监护室接受进一步监测和心脏检查。在评估过程中，一直镇静并插管。事件发生后 6 小时内进行了心电图（图 1）和经胸超声心动图（图 2），但没有发现异常结果。胸部X光片和头部计算机断层扫描也未显示异常发现。当天晚上，检查结果呈阴性后，就拔掉了插管。两天后出院，没有出现任何并发症。

经胸超声心动图结果：左心室大小和功能正常，基底节轻度运动功能减退，射血分数55- 60%，右心室大小和功能正常，无血流动力学显著瓣膜异常。

围术期心脏骤停

围手术期的心脏骤停与医院外的心脏骤停有很大不同，因为这种情况几乎总是被发现，并且参与治疗的人员通常接受过处理此类情况的培训。喉镜检查、迷走神经麻醉剂、交感神经阻滞麻醉药和β受体阻滞剂等刺激引起的迷走神经反应是心动过缓的常见原因，如果不及时纠正，可能会导致心脏骤停。缺氧（通常由气道管理不善引起）是心脏骤停的另一个常见原因，而血容量不足（通常伴有出血）可导致无脉电活动。国家麻醉临床结果登记处最近显示，与麻醉相关的心脏骤停的发生率约为5.6/1万，并且心脏骤停的风险随着年龄和ASA分级增加而增加。对于手术后 24 小时内发生心脏骤停的患者，心搏停止是最常见的骤停节律，生存率为 30.5-80 %。

治疗处于危机（例如心脏骤停）的患者时，第一步是识别并正确诊断问题，采取适当的纠正措施。潜在的心脏骤停迹象包括心电图异常或心律失常、低血压或袖带压测不出来，以及二氧化碳图和脉搏血氧饱和度波形丢失。EtCO2 通常被视为指示危象和心脏骤停的最可靠监测仪。尽管识别这些问题似乎很容易，但全麻期间许多因素可能会混淆情况，并掩盖问题的存在。其中包括无法监测患者的精神状态、使用机控通气、患者体位以及用手术单覆盖患者身体。突然、严重的心动过缓通常是由于对患者进行物理操作（即喉镜检查）引发迷走神经张力增加而引起的，而迷走神经/交感神经阻滞麻醉剂可增强迷走神经张力。当怀疑心脏骤停或致命性心律失常时，在开始胸外按压之前，评估脉搏的时间不应超过 10 秒，成人的胸外按压频率为100-120次/分，深度为 5cm，确保充分按压胸部反冲以优化按压。心肺复苏中断尽可能地减少。胸外按压期间 EtCO2为20mmHg 或更高表明心肺复苏工作足够，并且与生存率的提高相关。如果在心血管衰竭后 4 分钟内开始心肺复苏，则出院后的生存机会加倍。二氧化碳图通常是自主循环恢复的最可靠指标，随着 EtCO2 突然升高（插管患者为 35-40mmHg），表明已经实现自主循环恢复。在本例中，患者一般处于麻醉状态、肌松状态且处于半斜卧位，所有这些都可能是促成因素。然而，尽管在开始按压之前有轻微延迟（10秒），但本例中的心肺复苏仍表现良好。在尝试复苏期间，监视器上记录了几次心率在110-120bpm，表明按压速度足够。

第二：应避免心脏骤停时过度通气，10 bpm的速率优于20 bpm，因为存活率更高；这是由于更高的通气速率、潮气量和吸气时间导致胸内压增加所花费的时间减少。随着延迟胸外按压的可能性，这些因素与冠状动脉灌注成反比。如果无法插管，紧急放置 LMA 是一种可接受的替代方案。对于没有明确气道的患者，按压通气比不应超过30：2。对于具有明确气道的患者，通气率应不超过10 bpm，总吸气时间为1秒，潮气量产生胸部上升或接近500 mL。由于正压通气会减少静脉回流，且通气不足的严重后果较轻，因此将患者的SpO2升至90%或更高可能是合理的。在该病例中，两次通过视频喉镜尝试经口插管，首先由住院医师进行，然后由主治医师进行，但两次尝试均未成功。虽然灵活的 LMA 已成功放置，但建议使用备用 iGel，因为放置后更容易就位和固定。

第三，根据2015年美国心脏协会高级心血管生命支持心动过缓管理措施，症状性心动过缓的治疗包括阿托品、经皮起搏和/或肾上腺素。我们最初的想法是静脉注射阿托品（0.5mg）;然而，当时收缩压为76mmHg时，放弃了这一想法。认为阿托品只能解决心动过缓，而肾上腺素可以解决心率下降和低血压。未尝试起搏，因为当急救车到达时，患者处于无脉性电活动停止状态。肾上腺素是一种非选择性肾上腺素能激动剂，在不同剂量下显示优先结合。在低剂量下，肾上腺素对心脏和平滑肌中的β受体具有更高的偏好。在较高浓度下，肾上腺素优先与a受体结合，这可以主导β2受体刺激的血管舒张作用，产生血管收缩的最终结果。肾上腺素给药的总体生理效应受到所产生的a-和β-受体激活的相对量的影响。尽管初始心动过缓和低血压未能对小剂量（10ug）肾上腺素充分反应，但由于较大剂量（1 mg IV）引起的全身血管收缩足以支持CPR质量。

影响因素

围手术期心动过缓、心搏停止和无脉性电活动有16种潜在原因（8H 和 8T,如下图），这些原因可以单独发生或协同作用，从而使患者的血流动力学状态恶化。入院急诊科后排除了电解质异常、酸中毒、心包填塞、体温过高和过低、血栓和张力性气胸。然而，本例中发生的心脏骤停很可能是多因素造成的。低血容量是一个可能的致病因素，因为患者已经 NPO 超过 15 小时（不包括早上用一小口水服用的药物）。药物过量是另一个潜在原因，特别是普萘洛尔和胍法辛，因为患者有血清素综合征病史，归因于其护理人员因行为问题而过度用药。低氧血症不太可能是一个原因，因为在给予异丙酚之前，患者的呼气末SPO2被证实为 90%。

图片来源：醉美玉兰

非选择性β受体阻滞剂

非选择性β-肾上腺素能受体阻断剂（例如普萘洛尔）会拮抗心脏中的 β-受体以及肺中的β2-受体。传统上，这些药物用于治疗高血压、心绞痛和心律失常。与已得到更广泛使用的选择性β受体阻滞剂相反，非选择性药物在高血压治疗中通常不太常见，并且可通过肺部的β2阻滞引起支气管收缩。然而，普萘洛尔现在被用于以下人群的行为管理：一些有特殊需要的患者以及预防偏头痛，因为它对脑血管系统中的β2受体有拮抗作用，可以减少血管痉挛引发的偏头痛。β-受体阻滞剂通常在放松状态下对心脏影响不大，但在交感神经活动增加时（例如在压力或运动期间）会产生更大的影响。每日两次服用普萘洛尔足以对某些患者产生抗高血压作用，这可能在该病例中发挥了作用。

胍法辛

胍法辛是一种α2A激动剂，主要用于治疗儿童注意力缺陷多动障碍。与a2B-和a2C亚型相比，它对a2A亚型的亲和力高15-20倍；可乐定对所有 3 种受体亚型具有相似的亲和力。最初，美国食品和药物管理局批准胍法辛用于治疗高血压，因为其作用机制是选择性刺激脑干中的α2肾上腺素受体，从而导致交感神经流出减少，导致血管舒缩张力和心率下降。药物的常见不良反应包括镇静（76.8%）、心动过缓（30%）和低血压（25.8%）。 制造商的药品说明书建议患者在服用胍法辛时避免脱水；它还警告不要同时服用抗高血压药物。 注意力缺陷多动障碍的治疗是通过 a2 激动剂刺激调节前额叶皮层的皮层下活动，改善注意力和冲动性来实现的。建议剂量为1-4mg，每天4次，并且剂量取决于患者的反应和耐受性。 在给药后的前12小时内，当血浆浓度达到最大时，可能会观察到剂量依赖性心率下降 。研究表明，4mg剂量可使心率降低13bpm。刺激中枢神经系统内的a2受体具有通过负反馈回路抑制去甲肾上腺素而产生的交感神经作用。因此，选择性a2刺激可降低心率和血压。如果与 CYP3A4 受体抑制剂联合使用，胍法辛的血浆浓度将会升高，从而增加发生低血压和心动过缓等事件的风险。据报道，该患者正在服用氟伏沙明150mg（TID），这是一种中度 CYP3A4 抑制剂。

琥珀胆碱和心动过缓

琥珀胆碱是一种去极化肌肉松弛剂，重复给药可导致心动过缓。单剂量琥珀胆碱后出现心搏停止的情况很少见，但也有报道。该病例中的患者正在服用普萘洛尔，这可能会增强对琥珀胆碱的心动过缓反应。此外，他还给予了芬太尼（50ug），该药物可引起拟迷走神经作用并增强心动过缓。用格隆溴铵进行预处理通常可以减轻与芬太尼相关的心动过缓；然而，该患者的情况并非如此。尽管琥珀胆碱引起心动过缓的机制尚不完全清楚，但有几种可能的机制，包括 (1)类似于乙酰胆碱的双相作用，(2)直接刺激颈动脉压力感受器导致反射性心动过缓，(3)在琥珀酰胆碱存在的情况下，由于竞争胆碱酯酶位点而导致乙酰胆碱积聚。可采取措施预防或限制与琥珀酰胆碱相关的心动过缓。在琥珀胆碱前3分钟给予小剂量非去极化剂（即罗库溴铵）已被证明可以减少重复给药时出现的心动过缓。或者，可以在用药前肌内注射抗胆碱能药物。阿托品 6-10ug/kg 的剂量不足以预防心动过缓，而诱导前5分钟静脉注射 15ug/kg 的阿托品已被证明是有效的。

总 结

本报告中的患者正在服用两种药物：普萘洛尔和胍法辛，这可能导致心动过缓并最终导致心脏骤停。及时识别心脏骤停、开始充分的心肺复苏、给予肾上腺素以及在适用时使用除颤器，这些都是实现自主循环恢复和最佳结果的重要步骤。了解并使用适当的监测设备可以提醒麻醉人员注意可能导致心脏骤停的问题，并在事件发生期间指导适当的复苏工作，例如在心肺复苏期间获得20mmHg或更高的EtCO2。

参考文献：Dowdy, Regina A E, Mansour, Shadee T, Cottle, James H, et al. Cardiac Arrest Upon Induction of General Anesthesia. Anesthesia progress. 2021; 68 (1): 38-44.

编译 | 赵博

审核 | 钟巍