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近日

福建省医保局曝光

2023年第三期典型案例(共5例)

其中仙游康佳医院涉嫌骗取医保基金案

经查实

该院涉嫌欺诈骗保金额约100万元

目前已刑拘5名医生

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福建省医保局曝光2023年第三期典型案例(五例)

为构建全社会参与医保基金监管的良好氛围,有效震慑医保领域违法违规行为,现整理近期发生的违法违规使用医保基金典型案例(共5例)予以曝光。

一、福州大参林贸易有限公司漳州市

水仙大街分店刷卡套取个人账户案

2022年4月,漳州市医保中心芗城分中心通过日常检查发现该药店存在违规问题。2022年5月,通过现场比对该药店零售系统数据、医保系统结算数据、药品进销存及询问药店相关工作人员等方式进行详细核查。经核查,该药店部分药品实际库存与系统库存不符,存在部分员工使用非法渠道接收到的医保电子凭证截图进行医保结算,并将部分药品邮寄给他人,涉及个人账户金额406418.53元。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)第四十条、《2021年漳州市基本医疗保险签约零售药店服务协议》第二十七条规定,解除福州大参林贸易有限公司漳州市水仙大街分店医保协议并追回违规医保基金406418.53元。

二、龙岩市新罗区星华药店空刷社保卡套取现金案

2023年5月,龙岩市医保中心新罗管理部在日常检查中发现新罗区星华药店存在为参保人空刷社保卡个人账户的行为,通过查看药店监控视频、询问涉事店员和药店负责人、盘点药品台账、核查实物出入账,核实该药店存在27笔大额刷卡清单无实物出入账内记录,为参保人空刷社保卡个人账户套取现金。根据《2022年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第二十条第(四)项规定,2023年5月起,龙岩市医保中心新罗管理部与龙岩市新罗区星华药店解除医保协议并拒付医保金额42203元。

三、莆田市仙游康佳医院涉嫌骗取医保基金案

2023年8月,莆田市医保局组织专项检查组根据国家局下发线索,对仙游康佳医院进行现场检查,检查发现该医院涉嫌通过虚计中、低频脉冲电治疗部位数量以及虚构等速肌力测试和等速肌力训练项目的方式虚构医药服务,违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项规定,涉嫌欺诈骗保。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条及《福建省医疗保障局福建省公安厅关于印发〈查处骗取医保基金案件行刑衔接工作细则〉的通知》(闽医保〔2022〕72号)规定,莆田市医保局仙游分局将该案线索移送仙游县公安局,对该案予以立案调查。经查实,该院涉嫌欺诈骗保金额约100万元,目前已刑拘5名医生

四、龙岩市永定区湖雷镇中心卫生院骗取医保基金案

2023年5月,龙岩市永定医保局收到关于永定区湖雷镇中心卫生院的投诉举报线索,称该院存在管理混乱、患者冒用他人医保卡就医等行为,涉嫌骗取医保基金。永定医保局立即组织执法人员前往湖雷镇中心卫生院进行调查核实。经核查,发现该院存在协助他人冒名就医、伪造医学文书和挂床住院行为,违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款、第四十条第一款规定。永定医保局对湖雷镇中心卫生院作出责令改正,要求退回损失的医保基金44306.5元,处造成医保基金损失金额五倍罚款计221532.5元并上缴国库,暂停该院中医馆6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

五、恒洁清运公司李某某涉嫌骗取医保基金案

2023年7月,南平市建阳区医保部门接到参保人林某现场举报,称南平市建阳区恒洁清运服务有限公司隐瞒自己的工伤情况,在其住院期间未如实填写外伤认定表,并用林某的医保卡结算,涉嫌骗取医保基金。建阳区医保部门随即对该举报线索进行核查。经核查,该公司法人李某某涉嫌隐瞒真实情况,骗取医保基金39271.49元。依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条,南平市建阳医保局将案件线索移送公安部门立案调查。

来源:福建省医疗保障局