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实习生 黄伊琳

11月的最后一周,27岁的上班族李毛毛又一次发觉,自己再度生病了。“也许是细菌感染,也许是甲流,反正和上次不一样。”她眨着红肿的眼睛说道。

重点是,她刚自认为从一次呼吸道疾病中复原过来。早在11月15日,李毛毛感到头疼,接着喉咙疼,开始发烧。再后来是止不住的剧烈咳嗽——那无法操纵住的干咳震耳欲聋,靠近她的同事委婉地说:“生病就别来上班了。”

她本以为熬过头几天就好。直到10天后,咳嗽仍没止住,李毛毛终于在广州三甲医院呼吸科得到了医生的诊断:患急性支气管炎,但好在,肺很健康。

感觉自己马上痊愈之际,就医后的隔天,她又浑身难受了起来。呼吸相伴着流鼻涕、打喷嚏,现在的她,说话间隙要低下头抽纸巾擤鼻涕。嗓子也在沙沙地疼,“新的身体感受出现了”。

李毛毛的经历,是当下全国疾控中心都在呼吁警惕的“混合感染”——一个人同时感染或者相继感染2种以上的病原体。临床上,相继感染的病例占更多数。

这是独属于呼吸道疾病高发季的“烦恼”。国家卫健委在11月24日新闻公布会上解释,今年冬春季是新冠、流感、诺如病毒胃肠炎等传染病、肺炎支原体感染等疾病高发季节,同时表示,目前我国监测的病例,皆“由已知的流行病原体感染引起”。

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呼吸道疾病迎来高峰,医院人满为患 / 东方IC

只是,混合感染潮下,叠加今年格外拥挤的儿科门诊,一般人仍旧忧虑四起。这会是一个疾病蔓延的多事之秋吗?到底是什么夺走了人群的免疫力?

多数病毒学及公共卫生专家,倾向于用2021年法国儿科传染病中心(GPIP)领先提出的“免疫债”(immune debt)来解释上述趋势。结束新冠隔离措施以后,早在1-2年前欧美国家也曾出现儿科爆满、呼吸道疾病高发觉象。

这又引发了争议。有人指出,“免疫债”的概念过度简化了复杂的传染病感染趋势。

传染病流行季,再度将亘古问题摆在人们眼前:我们该如何看待与注定与人类长期共存的病毒?

咳嗽的人们

李毛毛本不是一个爱出门的人。在异乡去医院,更是件麻烦事。

但2023年11月,长达10天的咳嗽,将李毛毛的记忆拨回了从前。她记得清楚,在新冠病毒感染高峰时,她身边有同事长期咳嗽,直到去医院拍CT才发觉:肺里已经出现了玻璃块的结节。

因为“白肺”的担忧,李毛毛脑子里多了根紧绷的弦。这才促使了她踏出家门,加入排队检查肺部的大军。

北京的80后张量也在11月三次踏进人潮汹涌的医院。为了生病的娃,即使已经心力交瘁,这位焦虑的母亲每次也只能硬着头皮上。

她去医院,三次的导火索都是孩子发烧。

诊断流程也是相似的:拍CT与抽血,接着等结果。拍CT是检查肺部健康情况,也就是查看白肺是否出现;抽血是通过血清检测来查抗体,从而推断是否曾经感染支原体。

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医生查看患儿支原体肺炎情况的X光片 / 视觉中国

11月初,孩子第一次反复咳嗽、低烧时,凭借上述两个检测结果,很快确诊为肺炎支原体

吃药一周后,看上去痊愈的孩子又上了学。不到一周,他又在半夜突发高烧。着急的张量将孩子送去北京的另一家医院,一样的检测手段,这次,感染肺炎支原体叠加细胞感染。

“混合感染不一般。”张量哭诉。由支原体引发的孩童高烧总在半夜出现。她两次见证了从深夜到拂晓的北京医院——“儿科一号难求,人山人海”。

这是一种对多数中国人而言更为陌生的疾病。美国俄亥俄州立大学病毒学家刘善虑告诉南风窗,支原体肺炎与人们常规印象里流感等呼吸道疾病不同,这不是一个季节性的疾病,也没有固定的流行规律。

“它的病原体很特别。支原体不是病毒,而是一种介于细菌和病毒之间的生物,没有细胞壁。同时,它的生长比较慢,需要靠接触传播,属于非典型肺炎。” 刘善虑说。这些特质的另一面是,支原体引发的症状相对较轻。

另一个特质是,这是一个更易于在有免疫缺陷的儿童与青少年之中流行的疾病。复旦大学附属华山医院教授张文宏11月末撰文称,在学龄期儿童与青少年中,肺炎支原体感染率最高。而成人感染肺炎支原体,则通常表现为轻症或者无症状。

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儿童医院输液区的患儿和家长 / 东方IC

这也是为什么,中国本轮冬春季呼吸道疾病大流行,领先从儿童感染肺炎支原体爆发。张文宏解释称,关键在于,小孩子以支原体感染为主。小孩子去医院检测的多了,支原体排名会很靠前。而当下,孩子的这一波感染已经到高峰并慢慢下落,成年人当中常态的秋冬季节流感开始占主导。

除了支原体、流感以外,国务院联防联控机制在11月23日下发通知称,冬季我国新冠疫情仍存在反弹风险。工作组估计,今冬明春我国可能面临新冠、流感、肺炎支原体感染等多种呼吸道疾病叠加流行的局面。

11月23日国家流感中心公布的监测周报也能反映当下的局面。

不同以前,我国南方省份流感阳性超过了北方。数据显示,南方省份哨点医院流感病例占急诊数的比例达6.4%,是近三个月新高。

免疫债使然?

面对我国如今高发的传染病,研究全球公共卫生专家有一致的结论:不意外。

美国外交学会全球卫生高级研究员黄严忠告诉南风窗,在过去三年,因为防控措施,人们社交活动减少。处于极度安全状态下的人们面对微生物建立免疫力的机会也减少,免疫系统抵抗力变弱。

与病原体接触越多,抵抗力越强,看似有些悖论的逻辑,背后是与病毒共存的人体免疫机制作祟。黄严忠和刘善虑强调,与病原体的紧密接触,对免疫系统仍未健全的孩子尤其重要。

儿童感染病毒后,在短期内更容易形成训练免疫和记忆免疫。“孩子不可幸免地与常见病原体进行交流。如果两岁前接触了流感和呼吸道的病原体,他/她们体内会慢慢产生免疫力。” 刘善虑解释。

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护士在为患儿输液 / 视觉中国

也因此,新冠防控政策调整后,世界各国第一批要“还免疫债”的群体,便是孩童。刘善虑介绍,在美国,2020-2021年是各类儿童呼吸道传染疾病的感染低谷,但等到封锁政策解除后,2022年8月,美国就出现了孩童感染潮。汹涌的呼吸道疾病在全美爆发,不仅与常规发生的月份不同,连续时间也更长,一直到今年3月才结束。

类似的情况在日本、欧洲、澳大利亚等多地都出现。在日本,影响幼儿呼吸的呼吸道合胞病毒(RSV)疫情在2022年开始爆发。与2019年相比,日本2-5岁儿童合胞病毒感染率增加2.6倍,住院病例增加1.2倍。

除了免疫系统的作用,更多原因促使着“免疫债”越“欠”越多。2020年6月的一项研究报告称,由于大流行期间常见呼吸道病毒传播减少,母乳喂养的婴儿从母亲那里获得的保护性抗体也减少了。这同样导致我们的新生儿童愈加脆弱的抵抗力。

疫苗也是其中一大因子。

许多国际研究发觉,新冠大流行期间,人们疫苗接种计划相应延迟或取消,群体免疫水平下降。同样的原因导致了人们在疫苗研发上的落后:由于监测数据在新冠大流行期间减少,降低了猜测下一个流感季节流行毒株的准确性。2021年,英国医学科学院表示,由于尚不清楚未来的流感毒株,流感疫苗不匹配的可能性增大。

面对过去三年的免疫债,在病毒学家刘善虑看来,当下靠自然免疫来补偿很正常。“中国的情况与去年的欧美国家很相似。如果这一段时间很多人感染,自然免疫的屏障有所提高,明年情况就会好一些。”

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2022年12月,美国新型冠状病毒、流感、呼吸道合胞病毒(RSV)的“三联流感”致使儿童退烧药物短缺 / 视觉中国

世卫组织在11月24日公布与中国全国呼吸道疾病流行趋势情况,称中国方提交了目前监测的13种病原体感染数据,包括10种病毒,3种细菌。

结论是,“未发觉任何异常或新型病原体,也没有发觉异常临床表现,只是出现了上述由多种已知病原体引起的呼吸道疾病的一般增多。”

作为长期关注冠状病毒和奥密克戎新亚变体XBB的学者,刘善虑在研究中发觉,比起新冠早期和后来的delta毒株,奥密克戎致病力明显减弱。而且,新冠病毒从原先主要感染肺,变为感染上呼吸道为主。

“如果不是长期感到呼吸困难,新冠、流感、肺炎支原体患者出现白肺的可能性有限。”

刘善虑同时认为,当下流行的呼吸道合胞病毒、流感病毒和肺炎支原体,都是与人类共存多年的常见传染病。我们应对经验丰富,致重症的比例较低。“一旦我们不小心感染,就顺其自然,感染了就相当于增加了免疫力。”

“如果能正确看待上述问题的话,我觉得没有什么值得特别恐慌的事情。”刘善虑说。

不过,也有专家表达了流行趋势下的担心。香港大学病毒学家金冬雁在受访时提及,流感也许是本次秋冬季更值得警惕的呼吸道疾病。流感的主要风险人群是老人,他们“易感”,且“重症死亡率高”。

复杂但可控

虽然赞同使用“免疫债”来解释各国出现的呼吸道大流行,但黄严忠告诉南风窗,“免疫债”不算一个严谨的医学概念,“可能过度简化了疾病进展的复杂程度”。

他向南风窗介绍,对流行病的认知还有很多研究进行中。比如,“有研究显示,新冠病毒感染可能会影响人体免疫系统,导致人体短期免疫力下降。目前还没有定论。”

“检测技术也是重要的一方面。”黄严忠提醒。在过去三年,随着医学检测手段的进步,医疗机构对病原体的检测也变得更准确和高效,测出混合感染的手段变多。

因此,“混合感染的病例增加,并不意味着混合感染的发生率就一定增加了,”黄严忠总结,“多重因素都可能起作用,导致我们看到的今年混合感染这么严峻。”

而对于新冠放开后,部分地区出现呼吸道疾病反季流行的原因,又变得更为复杂。伦敦帝国学院儿科免疫学教授彼得·布罗丁在接受英国媒体采访时坦言:“对于某些呼吸道感染,我们真的不知道成因。”

连是否存在一般的免疫债,也是一个很难有定论的事。布罗丁表示,不同病毒感染后的免疫力会连续多长时间也不尽相同。对于流感病毒来说,一个季节的感染可能在下一个季节提供免疫保护,也可能不提供,这取决于两种毒株的亲缘关系有多紧密。于是,在很多情况下,连科学家不知道需要重复接触多少次病原体才能维持免疫力。

当下确定的是,我国呼吸道疾病感染情况也很复杂,不同年龄群体流行的主要病原体不同。

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因感染呼吸道疾病正在输液的中老年人 / 视觉中国

11月26日,中国疾控中心免疫计划首席专家王华庆受访时揭露,多病源监测结果显示,我国0-4岁人群以流感病毒、鼻病毒为主;5-14岁人群以流感病毒、肺炎支原体、腺病毒为主;15-59岁人群中以流感病毒、鼻病毒、新冠病毒为主;60岁及以上人群以流感病毒、人偏肺病毒和一般冠状病毒为主。

如果现实的构成如此复杂,那么为何国际公共卫生专家、病毒学家,甚至包括世卫组织干事,都倾向于使用免疫债来解释当下的流行病感染趋势呢?

刘善虑告诉南风窗,使用“免疫债”这一概念,并非在公众层面倡导大家多得病,从而建立对病毒的免疫力。相反,这是一个宏观层面的解释,作用是给政府组织和公共卫生健康部门做出提前预判和预警。

“免疫债”同时可以对公共卫生政策做出指导。刘善虑说,最好的效果是,在呼吸道疾病尚未流行前,“勉励尤其是老少病残等容易有免疫缺陷的人们,提前打流感疫苗、新冠疫苗。”

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市民接种流感疫苗 / 视觉中国

幸运的是,当下的情况是已知的、可控的,也是欧美等国走过的“老路”。但作为研究多年的病毒学者,刘善虑认为,疾病大流行之路,前方仍旧存在着不确定性。

原因是,RNA病毒变异是连续的,从历史的角度来看,新的毒株和病毒亚型可能在疾病大流行期间降生,感染人群的基数越大,这种可能性也变大,尤其容易在免疫缺陷的人群长期埋伏进化后在正常人群中传播。

“过去两年的新冠病毒亚毒株很多时候都是这么产生的。”刘善虑回忆。因此,监测部门要在其中做好工作,警惕对目前疫苗具有极端免疫逃避的新亚型出现,以及由此引发的局部和大规模性爆发。