听“TA”说｜“T+A”方案联合HAIC使难以切除HCC患者获得根治性手术机会，术后完全病理缓解！|手术|根治性|肝癌|肿瘤|贝伐珠

手术切除是肝癌治疗中首选的方法。但当肝癌紧邻肝门部及下腔静脉一些肝内重要管道时，手术难以保证切缘阴性，术后存在高危复发因素。而新辅助治疗则有望使这部分患者获益，但应严格把握指征。本期分享的这则不可切除肝细胞癌（HCC）患者，肿瘤位置特殊，紧邻肝门部及下腔静脉，手术切除风险高，损失正常肝组织较多，切缘也难以保证阴性。经MDT讨论采用 “T+A”方案与HAIC治疗后，肿瘤明显缩小，获得根治性手术机会，术后评估为完全病理缓解。本期病例由广东医科大学肝癌专病中心戴维教授提供，并对病例进行解析。

病例简介

患者

男，64岁

主诉

上腹部闷痛10余天，体检发现肝肿物10余天。

现病史

患者于10余天前无明显诱因出现上腹部疼痛，体检发现肝占位性病变。现为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“肝占位性病变” 收入院。

基线检查

实验室检查

血常规：白细胞计数：7.63X109/L；血红蛋白：126g/L；血小板计数：245X109/L；中性粒细胞百分比: 70.8%；

生化：总胆红素：7.8μmol/L；直接胆红素：2.9μmol/L；白蛋白: 38.8g/L；丙氨酸氨基转移酶：13.8U/L；心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶：21.5U/L；淀粉酶测定：血清淀粉酶: 49U/L；

ICG 15：6.2 %

乙肝病毒学检查：乙肝表面抗原（化学发光法）＞250.0000IU/ml；乙型肝炎DNA测定（定量）: 乙肝病毒核酸扩增试验[HBV DNA]7.57E2 IU/ml；

肿瘤标志物：甲胎蛋白：5366ng/mL；癌胚抗原：5.73ng/ml；糖类抗原19-9：27.500U/mL

影像学检查

2023年4月20日，3.0上腹部平扫增强MRI：肝右前叶上段见一类圆形占位性病变，大小约51mm×53mm×41mm，肿瘤贴近肝门部及下腔静脉，考虑肝细胞癌。

图1基线影像学检查

临床诊断

HCC（CNLC IB期；BCLC A期；Child-Pugh A级；PS评分为1分）

治疗方案

因贴近肝门部及下腔静脉，外科学可切除但难以保证切缘，存在高危复发因素，因此结合患者情况，给予新辅助治疗。

系统治疗：“T+A”方案

静脉麻醉下微波消融（2根 2450HZ消融针 50W 10分钟）及系统治疗

局部治疗：HAIC

治疗经过

2023年4月18日

行第一疗程“T+A”方案（阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗700mg）

2023年5月16日

行第二疗程“T+A”方案（阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗700mg）联合HAIC（FOLFOX6 方案）

2023年6月13日

行第三疗程 “T+A”方案（阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗700mg）

2023年7月25日

行肝癌切除手术

治疗期间肿瘤指标AFP变化

治疗期间的影像学变化

2023年6月10日（2周期“T+A”方案后）

普美显上腹部平扫增强MRI：肝右前叶上段占位性病变，较前缩小，大小约23mm×22mm×21mm，考虑肝癌治疗后较前明显改善，未见明确肿瘤活性组织存留。

图2 “T+A”方案治疗2周期后MRI检查

2023年7月9日（3周期“T+A”方案-术前）

复查3.0上腹部平扫增强MRI：肝右前叶上段占位性病变，较前缩小，大小约22mm×24mm×18mm，考虑肝癌治疗后改变。

图3 术前MRI检查

2023年7月26日，术后病理检查

肝组织瘤床全部取材，见局灶坏死(约占1%) 、间质纤维组织及血管增生（约占70%）、慢性炎细胞漫润（约占29%，主要为淋巴细胞及组织细胞），未见明确存活肿瘤；结合临床病史符合治疗后改变，治疗疗效病理评估考虑：完全病理缓解；
未见明确微血管侵犯
余肝组织显示慢性肝炎改变（G2S1）
肝切缘未见癌

图4 病理检查图像

2023年10月19日，术后复查，3.0上腹部平扫增强MRI

原肝右前叶上段占位已切除；现肝右前叶局部缺如，胆囊未见显示，拟术后改变；
现残余肝右前叶术区边缘见斑片状异常信号影，大小约27mm×34mm，病灶内胆管稍扩张，拟偏良性病变可能。

图5 术后影像学复查

安全性

患者用“T+A”方案以来未发生严重的不良反应，患者个人耐受比较好。肝功能：使用“T+A”方案以来，由于效果显著，患者肿瘤缩小明显，肿瘤负荷降低，患者的肝功能持续变好，因“T+A”方案不经肝肾代谢，对肝功能影响较小。最大程度保证了手术安全性。

目前治疗情况

患者目前恢复良好，参考IMbrave050研究数据，建议继续使用“T+A”方案进行术后辅助治疗。

病例总结

HCC（CNLC IB期；BCLC A期；Child-Pugh A级；PS评分为1分），因贴近下腔静脉，外科学不可切除，因此给予患者系统治疗+局部治疗。2023年4月18日行第一疗程“T+A”方案，2023年5月16日行第二疗程“T+A”方案联合HAIC（FOLFOX6 方案），2023年6月13日行第三疗程 “T+A”方案，2023年7月25日，行切除手术，2023年7月26日，术后病理检查，治疗疗效病理评估考虑为完全病理缓解。患者目前恢复良好，参考IMbrave050研究数据，建议继续使用“T+A”方案进行术后辅助治疗。

病例点评

手术切除是肝癌治疗中首选的方法。但当肝癌紧邻肝门部及下腔静脉一些肝内重要管道时，手术难以保证切缘阴性，术后存在高危复发因素。而新辅助治疗则有望使这部分患者获益。众所周知，新辅助治疗是指对于技术上可切除[R0 切除、剩余肝脏体积（FLR）足够]、具有高危复发因素的肝癌患者，在术前先进行系统治疗或局部治疗等以缩小肿瘤，尽早消灭不可见微小病灶或增加手术切缘，从而降低术后复发率。《肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识》指出，若CNLC IA期、IB期和部分IIA期患者经多学科诊疗（MDT）团队共同讨论后，明确存在高危复发因素需进行新辅助治疗, 以减少术后复发1。

随着新药研发和临床研究进展，不可切除或转移性 HCC 的一线治疗策略多格局形成。目前多项Ⅲ期研究证实靶向联合免疫治疗能够明显改善患者治疗结局。全球Ⅲ期研究IMbrave150结果显示：“T+A”方案显著改善 mOS（19.2个月vs.13.4个月，P<0.001）、mPFS（6.8个月vs.4.3个月，P<0.001）和ORR（30%vs.11%，P<0.001）；中国亚群患者的mOS更是长达24.0个月2,3。若在靶免联合的基础上再联合HAIC，则有望使中晚期 HCC 获得更高的肿瘤应答及更好的生存。另外，在最新发布的《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》中，同样建议针对CNLC I期外科可根治且存在高危复发因素患者先行新辅助治疗，根据患者肿瘤特征选择新辅助治疗方案，包括一线靶向+免疫治疗或系统治疗联合介入治疗3。本例HCC患者，肿瘤位置特殊，紧邻肝门部及下腔静脉，手术切除风险高，损失正常肝组织较多，切缘也难以保证阴性。经MDT讨论决定采用 “T+A”方案与HAIC治疗，待肿瘤明显缩小后行根治性手术，该患者术后评估为CR，目前恢复良好，证实了该联合方案的卓越疗效。在接下来的治疗中，参考IMbrave050研究数据，建议继续使用“T+A”方案进行术后辅助治疗。

总体而言，对于HCC的治疗，必须统筹兼顾、全程管理，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征等，制订合理、长期的方案，从而使患者在生存及生命质量中获益最大化。此外，诸多治疗难点问题也有待研究进一步深入回答，比如术后辅助治疗方案的填补、系统药物的“分兵布阵”、后线治疗方案的延续等。

病例提供专家

戴维教授

医学博士、主任医师、硕士生导师、肝胆胰外科副主任
香港大学李嘉诚医学院玛丽医院访问学者
任中华志愿者协会中西医结合委员会肝胆外科专业组常委
广东省医师协会肝胆外科医师分会委员
广东省医师协会肝胆外科医师分会肝脏学组成员
广东省抗癌协会肝癌专业委员会青年委员
广东省临床医学学会肿瘤微创诊疗专业委员会委员主持广东省自然科学基金以及市厅级资助项目多项；以一作/通讯在LIVER INTERNATIONAL等杂志发表SCI论文7篇，《BMC CANCER》杂志审稿人