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附实战病例~
整理：Key
临床上使用超声心动图评估左心功能时，需要利用彩色多普勒及频谱多普勒技术测量许多数值，近日，医学界心血管精品课特邀湖南省胸科医院的郭桂兰副主任医师带来一场“左心室功能评估方法”的精彩授课，首先主要总结左心腔径的标准测量和左心室收缩功能的测定。本文整理如下。
PART 1 左心腔径的标准测量
一
测量参数单位：
距离为mm；面积为cm2；速度为m/s（血流速度单位）和cm/s（组织运动速度单位）；时间为ms。容积为ml；压力为mmHg。
建议每一个参数测量应取3~5个心动周期测值，取平均值。
二
检查前准备：
1） 检查前静息5min左右；
2） 连接同步心电图监护电极，以确定心动周期时相。建议以心电图T波终点定义心室收缩未期，QRS波R波峰尖定义心室舒张末期。
图1 心超探查部位模式图
三
胸骨旁左室长轴切面
图2 胸骨旁左室长轴显像图
测量标准部位及参数
1、主动脉瓣环径：S1主动脉瓣叶于主动脉壁附着点处，内到内缘
2、主动脉窦内径：S1主动脉窦膨出最顶点处
3、升主动脉径：S1主动脉窦终止点以远的2cm处
4、左房前后径：S1左房前壁至左房后壁，内缘到内缘
5、右室流出道：D1主动脉前壁至声束扇尖方向右室内膜面
6、左室舒末/缩末内径
7、右室前后径：D1右室游离壁内缘至室间隔右室侧内膜
8、右室壁厚度：D1右室前壁心外膜至心内膜垂直厚度
图3 胸骨旁左室长轴切面可测得：1.主动脉瓣环径；2.主动脉窦部内径；3.升主动脉内径
图4 胸骨旁左室长轴切面可测得：左房前后径
图5 胸骨旁左室长轴切面可测得：右室前后径及左室舒张末内径
图6 胸骨旁左室长轴切面可测得：左室壁测量
四
心尖四腔心切面
图7 心尖四腔心切面
测量参数
1、左房：S
上下径：从二尖瓣环连线的中点至左房顶部心内膜处
左右径：从房间隔中部的左房面心内膜至左侧壁中部心内膜
2、右房：S
上下径：从三尖瓣环连线的中点至右房上缘心内膜处
左右径：从房间隔中部的右房面心内膜至右侧壁中部心内膜
图8 心尖四腔心切面可测得：左、右房上下径及左右径
3、左室：D
上下径：从二尖瓣环连线的中点至左室心尖心内膜面
左右径：从室间隔至左室侧壁心内膜（左室基底部最宽处）
4、右室：D
上下径：从右室三尖瓣环连线的中点至右室心尖部心内膜
左右径：从室间隔的右室面心内膜至右室的右缘
图9 心尖四腔心切面可测得：左、右室上下径及左右径
五
心尖五腔心切面
在心尖四腔心的切面基础上，探头上翘出现主动脉根部，显示完整的左室流出道结构。
左室流出道内径：收缩期测量主动脉瓣环下方1m处室间隔左室内膜面到二尖瓣前叶内缘垂直距离。
图10 心尖五腔心切面可测得左室流出道内径
郭桂兰医师讲到，我们要熟悉关键的指标，主要包括心脏四个腔室的大小、容积及室壁厚度，主动脉和肺动脉内径、左室射血分数LVEF等等各项指标。表1、表2总结了常用正常成人参考值。
表1 常用正常成人参考值
PART 2 左心室收缩功能测定——
整体/局部收缩功能
一
左室整体收缩功能常用指标
收缩性能：短轴方向心肌收缩运动：FS%、长轴方向心肌收缩运动：STDI、收缩期左室血液的运动：AVVTI；
泵血功能：收缩期射血量和效率：EF（SV、SI、CI）；
其他指标：压力变化（dp/dt）、时相变化（Tei指数）、形变（S/SR）。
二
左室整体收缩功能常用方法
（一）M型立方体法测量LV容量
M型立方体法测量LV容量，仅能大致适合正常形态的左室，在左室扩大的患者将严重高估左室容量；
在左室长轴切面腱索水平上计算，左室扩大Teichholz校正公式：V=D3×7/（2.4+D）最常用；
缺点：左室严重变形、局部收缩功能异常时不适用。
图11 M型立方体法测量LV容量
（二）二维Simpson法测量LV容量
Simpson法则是一个大的容量由一系列相似较小容量组成，左室腔沿长轴等距离均分一系列圆柱体，左室V=所有圆柱体V的总和，适用于左室严重变形、局部收缩功能异常时。
1. 单平面Simpson法
图12 单平面Simpson法
测量方法：圆柱体V（容量）=A（面积）×H（高）；
圆柱体A=π·D1/2·D2/2，式中D1、D2由长轴面积法求出，仍含推算成分；
当心内膜显示不清时，可行左心腔声学造影。
2. 二维Simpson双平面
应用较为广泛，正常参考值：EDV65~125ml，EDVi34~74ml/m2（M），29~61ml/m2（F）。ESV15~60ml，ESVi11~31ml/m2（M），8~24ml/m2（F）；
二维Simpson双平面法比单平面Simpson法更准确。
图13 二维Simpson双平面法测左室容积及射血分数
郭桂兰医师指出，根据容量测量可获得的参数：左室舒张末期内径（Dd）-左室收缩末期内径（DS）、左室舒张末期容积（EDV）-左室收缩末期容积（ESV）、左室射血分数（EF）、心搏量（SV）、心输出量（CO）、心指数（CI）等。
三
射血分数 （EF）
1. 定义：射血分数（EF）为每搏量与左心室舒张末期容量的比值，EF=SV/EDV×100%，SV=EDV-ESV，因此，EF=（EDV-ESV）/EDV×100%；
2. 优点：EF是反映左心室收缩功能的的可靠指标，准确性较高，重复性好，应用广泛。受左室前负荷影响小，与心脏病的预后密切相关；
3. 缺点：受左室后负荷影响，但当后负荷无急性改变时，EF仍是反映左室收缩功能的可靠指标；
4. 射血分数 （EF） 测量基本方法：
M型：①立方体法：V≈D3 ②Teichholz校正公式：V=D3×7/（2.4+D）。
面积法：①长圆球体假设：长度-直径法、面积-长度法；②复合几何形态假设；③Simpson法则：单平面法、双平面法。
四
使用超声心动图评估泵血效能的指标
心功能最终体现为射血量（泵血效率）的多少，因此，相关参数历来是心功能检查最重要和常用（最关注）的指标。 包括以下指标：
SV（每搏量）=EDV-ESV=60～120ml（成人）
SI （每搏指数）=SV/BSA=40～80ml/m2
CO（心排量）=SV×HR=3.5～8.0L/min
CI（心脏指数）=CO/BSA=2.2～5.0L/min/m2
EF（射血分数）=SV/EDVx100%=52%～80% （指南：男≧52% 女≧53%），轻度减低：40%～52%；中度减低：30%～40%；重度减低：<30%。
FS （左室内径缩短率）：正常值28%～41%（指南≧25%）
SV （脉冲多普勒方法测每搏量）：正常值SV=60～120ml
心肌做功指数MPI/Tei指数=（IRT+ICT）/ET=等容时间与射血时间的比值（指南0.39±0.10）
小结
郭桂兰医师讲到总结 到，超声心动图是目前无创性评价左室收缩功能的重要方法，可以从室心肌收缩性能、泵血功能等多角度、多种技术方法和参数进行定量评估，也可根据经验半定量/定性诊断。 迅速准确的评估有赖于对相关理论和方法的深入理解掌握，能根据临床和仪器条件恰当选用技术参数，各种评价方法均有其优势和局限性，在临床实际工作中，要把各种技术方法结合起来，从而对左室收缩功能做出比较全面和正确的评价。
本文首发：医学界心血管频道
责 任编辑： 肖潇
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