日前

东莞市政府新闻办联合市医疗保障局

召开新闻发布会

对《东莞市医疗保障办法》

相关条款进行了解读

（以下简称“办法”）

办法将于2024年1月1日起正式实施

为进一步贯彻落实国家和省医疗保障待遇清单制度，建立健全东莞市医疗保障体系，2024年1月1日，《东莞市医疗保障办法》将正式实施。12月8日上午，东莞市政府新闻办联合市医疗保障局召开新闻发布会，对该办法的相关条款进行解读。

本次改革基本情况

《东莞市医疗保障办法》以“调结构、稳费率、优待遇、保衔接”为原则，对医疗保障制度框架、参保缴费、待遇标准、政策衔接等进行了梳理。

➤ 在调结构方面，对标省待遇清单，调整我市医疗保障制度框架。

根据新《办法》，东莞居民医保制度框架不变，职工医保设置了单建统筹和统账结合两种参保模式，制度框架调整为三重保障，即基本险、补充医疗保险和医疗救助。

➤ 在稳费率方面，按照总量不变甚至略有下调的原则，设置职工医保各险种参保缴费费率。

调整前，我市职工医保基本险费率为2.8%（其中单位2.3%，个人0.5%）、住院补充险政策费率为2.0%（阶段性降至0.5%，由单位承担）、个人账户费率为4.5%（其中单位3.0%，个人1.5%）。

按省规定调整后，对标新制度框架，单建统筹职工医保费率为2.8%（其中单位2.3%，个人0.5%），统账结合职工医保（有个账）费率为7.0%（其中单位5%、个人2%），统账结合职工医保（无个账）费率为5.0%（其中单位4.5%、个人0.5%），大额补助费率为0.5%（由单位承担）。

➤ 在优待遇方面，对标省待遇清单，结合基金承受能力，调整基本险及大病险待遇支付政策。

一是简化基本险待遇设置，住院分段支付比例由三段简化为两段，提高职工医保及居民医保的年度最高支付限额。

二是规范大病险起付标准的计入方式，并同步下调起付标准至1.2万元（统账结合职工医保为6000元）。

三是上调大病险分段支付比例，大病险分段支付比例由60%、70%上调至70%、80%。

➤ 在保衔接方面，在落实上级要求的基础上，充分考虑我市实际，确保改革平稳实施。

一是新建立的大额补助制度与现行住院补充险的待遇保障范围、支付比例一致，并合理设置了起付标准，形成动态调整机制；

二是通过统账结合，职工医保及单建统筹职工医保在基本险及大病险政策上的待遇差异，做好原住院补充险的待遇衔接；

三是明确不同模式职工医保之间的缴费年限折算规则；

四是根据国家及省要求全面放开持居住证参加医疗保险。

截至2023年9月底，东莞市基本医保参保人数达663.01万人。此次改革将在坚持“尽力而为、量力而行”的基础上，进一步解决好广大参保群众医疗保障的“急难愁盼”问题。

居民医保参保人不受影响
职工医保险种衔接分三种

险种衔接是此次改革的一大目标。对标省待遇清单关于三重保障的规定，改革后，东莞的职工医保制度结构包括基本险（含单建统筹职工医保和统账结合职工医保）、补充医疗保险（含大病保险和职工大额补助）和医疗救助。

按照参保人原来的险种类型，分三种情况进行衔接。

具体来看，原本只参加基本险的参保人，直接衔接到“单建统筹职工医保”，改革前后缴费基数、费率维持不变，总体费率依然为2.8%。据了解，此类企业占东莞市总参保企业的9成以上，意味着大部分企业及人员将实现平稳过渡。

二是原本参加了“基本险+住院补充险+个人账户”的参保人，衔接到“统账结合职工医保和职工大额补助”，总体缴费费率下降1.8个百分点。

三是原本参加“基本险+住院补充险”的参保人，衔接到“统账结合职工医保（不建个账）和职工大额补助”。由于原有住院补充险阶段性减负政策到期，恢复至政策费率，参保人实际缴费较改革前有所增加。在增加缴费金额的同时也在支付比例、住院起付线等方面进行待遇提升。

市医保局有关负责人表示，符合想要参加的险种参保条件的参保人，可以到经办机构对参保险种进行调整。

大病保险起付标准降低
年度最高支付限额增加

调结构、稳费率之外，东莞还结合群众需求及基金运行情况，优化基本险及大病保险内涵及完善待遇支付政策，做好政策衔接。

一是简化住院支付费用段，支付比例分段从三段简化为两段，原高于16万元费用段医保支付比例提高了10个百分点；

二是适度提高基本医疗保险年度最高支付限额，形成动态调整机制，2024年度最高限额较2023年度上调28.98万元；

三是调整大病保险起付标准计算口径及支付比例，起付金额从2.4万元下调至1.2万元，支付比例提高10个百分点。另外，由于原有补充险部分待遇融入基本险保障，统账结合参保人基本险住院起付线、大病保险起付线有所下降，住院支付比例提高5个百分点，大病保险起付标准为6000元。

需要提醒的是，新政策实施后，达到法定退休年龄，职工医保参保人需主动申报办理退休手续，具体办理时间是在达到法定退休年龄的当月25号前，前往经办机构即参保所在镇街分局办理退休手续。

延伸阅读（点击查看详情）：

本次改革的主要背景

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当前，我国已初步建立覆盖全民的基本医疗保险体系，在保障人民身心健康、提升生活质量等方面，发挥着越来越重要的作用，但是由于缺乏体系化的待遇清单制度，政府医保的保障边界不明晰，不同地区、不同群体的制度及待遇差异依然存在，制度碎片化一定程度影响了政府医保的可持续、高质量发展。因此，2021-2022年，国家、省相继出台医疗保障待遇清单，确立了基本医保（含单建统筹职工医保、统账结合职工医保及居民医保）、补充医保（含大病险）、医疗救助的三重医保制度，明确提出，各地在基本制度框架之外不得新设制度，同时授权各地在规定范围内制定本地医保政策。

因此，着眼医疗保障事业新发展、新需求，对标国家与省待遇保障清单，结合今年年底，我市现行的《东莞市社会医疗保险办法》有效期届满的实际，为确保参保人医保权益不受影响，需要重新出台新的政策文件以适应和衔接国家和省的医保政策变化；同时，随着国家医疗保障制度改革的不断推进与深化，对医保工作进行了全方位的规范和明确，结合我市经济社会发展以及人民群众对高质量、多元化的医保服务需求，医保政策需要不断完善与优化。因此，修订《东莞市社会医疗保险办法》，既是贯彻落实上级政策要求和满足人民群众对高质量医保的需要，也是完善与我市经济社会发展相适应的医疗保障体系的现实需要。

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图文：东莞广播电视台 东莞发布

编辑：邓佩珊

编审：黄晓姗

出品：桥头镇融媒体中心

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