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2023 LCS指南更新要点

撰文丨小隐

肺癌患者的预后与分期密切相关，而我国约75%的肺癌患者在诊断时已处于晚期，预后差。反观美国的肺癌死亡率却呈现加速下降的趋势，在过去二十年，美国男性和女性肺癌死亡率分别降低58%和36%。深究原因，得益于美国癌症协会（ACS）于2013年首次发布的肺癌筛查（LCS）指南，在对高危人群进行肺癌筛查后，美国晚期肺癌患者的比例大幅下降，从而提高早期肺癌患者比例，并尽早采取干预措施提高患者生存期。

近日，一篇“Screening for lung cancer: 2023 guideline update from the American Cancer Society”[1]登刊CA杂志，ACS对2013 LCS指南进行更新。“医学界肿瘤频道”特对最新版2023 LCS指南内容进行整理与提炼，为我国肺癌高危人群（即有吸烟史）提供筛查帮助和条件参考。

图1 文章截图

美国肺癌现况：发病率和死亡率呈下降趋势

肺癌是美国男性和女性诊断的第二大常见癌症，也是癌症死亡的主要原因。2023年，ACS估计将有238340例[1]新发肺癌病例，127070人将死于肺癌，约占所有癌症死亡的20%。肺癌的主要原因是吸烟，约占病例的80%。

自1992年和2006-2007年以来，男性和女性肺癌总体发病率持续下降，近年来肺癌死亡率的年降幅显著增大。总体而言，男性和女性肺癌死亡率分别下降58%（1990-2020年）和36%（2002-2020年）。

下降原因：控烟工作、男女性吸烟历史趋势以及近年来治疗和早期检测的影响。

同时，美国肺癌病例确诊时年龄段的分布和肺癌死亡病例的确诊年龄段差异小（图1）。

图1 2016-2020年：按年龄列出的美国肺癌发病率和死亡率

根据诊断时年龄分布的肺癌病例和死亡（图2A，B），表明肺癌的历史存活状况较差，主要是因为大多数新发病例被诊断为区域（22%）和远处（44%）阶段。

图2 2016–2020年：(A) 肺癌患者年龄分布 (n = 242,888)；(B) 肺癌死亡病例（n = 138,248）;(C) 因肺癌而失去PYLL（总计=1,982,262）。

LCS指南更新：2013年 vs 2023年

■要点1：年龄：55-74岁（2013年）→50-80岁（2023年）

2013年LCS指南建议从55岁开始进行肺部CT筛查时，许多随机对照试验也报道了包括50岁在内的参与者研究结果。NELSON试验[3]作为其中纳入人群最多的研究，结果显示，50-54岁年龄组的男性肺癌死亡率降低15%（RR 0.85，95% CI 0.48-1.50）。另外，2021年CISNET建模[4]研究也预测，当开始筛查的年龄从55岁降至50岁，吸烟史从30包年降低至20包年时，肺部筛查的人数将从14%增加至约24%。

此外，2016年-2020年美国国家癌症研究所（NCI）数据显示，在每10万人群中，80-84岁年龄组的肺癌和支气管癌发病率和死亡率均达峰值（图1）。2021年CISNET建模[5]研究也预测，当筛查年龄从80岁延长至85岁，检测肺癌病例增加16.9%，避免肺癌死亡率增加13%-14%，而过度诊断率仅增加0.5%；当筛查至80岁时，过度诊断率作为所有筛查检出病例的百分比将减少50%以上。

■要点2：吸烟状态：戒烟15年内既往吸烟者或正在吸烟者（2013年）→既往吸烟者或正在吸烟者（2023年）

此项要点的更新得益于Landy等人的研究[3]，他们使用2015-2018年前列腺、肺、结直肠和卵巢癌筛查试验（PLCO，成年人≥20包年）、全国肺筛查试验（NLST，成年人≥30包年）和全国健康访谈调查（NHIS）数据进行数据分析，评估戒烟后不同年份的肺癌风险。

结果显示，在戒烟后年份（YSQ）＜5时，所有年龄段的风险降低，相对年度百分比变化（RAPC）为-4.4%；在 YSQ＝5 时，RAPC下降减慢；YSQ＞10 时，RAPC为+3.8%。此外，在PLCO队列中，YSQ＞15时，风险显著增加，RAPC为+8.7%（95% CI 7.7–9.7%，P < 0.001）。随着个体YSQ接近15，肺癌风险持续上升，并在YSQ＞15 后继续上升。

图3 2015年-2018年NHIS数据

■要点3：吸烟史：≥30包年（2013年）→≥20包年（2023年）

2013年LCS指南主要基于国家肺筛查试验（NLST）中定义为肺癌高风险人群（吸烟≥30包年）的入选标准。但NELSON试验[7]证明，在最低合格标准（≥15包年）人群中也显示获益（中位包年为38.0，[IQR，29.7包年–49.5包年]）。

同时2021年 CISNET 建模研究结果表示，每年吸烟史≥20包年和≥15 YSQ（包括20和25 YSQ）的≤80岁人群，肺癌死亡率降低范围为12%-14.4%。此外，模型预测，当开始筛查的年龄从55岁降至50岁，从30包年降至20包年时，符合肺筛查条件的人数增加至约24%（从14%），更多患者通过筛查及时采取防治措施。

表1 比较2023年和2013年美国癌症协会肺癌筛查指南

2023 LCS指南推荐筛查人群

ACS 推荐低剂量CT扫描（LDCT）筛查的人群：

1、50-80岁之间的无症状人群

2、目前吸烟或曾经吸烟且吸烟史≥20包年（1包年：一年内每天平均吸烟20支）的人群（强烈推荐；中等质量证据）

  • 既往吸烟者，戒烟时间不作为开始或停止肺癌筛查的标准；

  • 存在合并症状明显影响寿命的个体，不宜进行肺癌筛查；

  • 在肺癌筛查前，个体应该：

A.如果目前吸烟，接受戒烟咨询和提供的干预措施；

B.参与关于肺癌筛查的益处、局限性和危害的医患共同决策。

表2 2023 LCS指南建议

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参考文献：

[1] Wolf AMD, Oeffinger KC, Shih TY, Walter LC, Church TR, Fontham ETH, Elkin EB, Etzioni RD, Guerra CE, Perkins RB, Kondo KK, Kratzer TB, Manassaram-Baptiste D, Dahut WL, Smith RA. Screening for lung cancer: 2023 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2023 Nov 1. doi: 10.3322/caac.21811. Epub ahead of print. PMID: 37909877.

[2]Yousaf-Khan U, van der Aalst C, de Jong PA, et al. Final screening round of the NELSON lung cancer screening trial: the effect of a 2.5-year screening interval. Thorax. 2017; 72(1): 48-56. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208655

[3]Meza R, Jeon J, Toumazis I, et al. Evaluation of the Benefits and Harms of Lung Cancer Screening With Low-Dose Computed Tomography: A Collaborative Modeling Study for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Syntheses, No. 19854. Report No. 20-05266-EF-2. Agency for Healthcare Research and Quality; 2021.

[4]Yousaf-Khan U, van der Aalst C, de Jong PA, et al. Final screening round of the NELSON lung cancer screening trial: the effect of a 2.5-year screening interval. Thorax. 2017; 72(1): 48-56. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208655

[5]Meza R, Jeon J, Toumazis I, et al. Evaluation of the Benefits and Harms of Lung Cancer Screening With Low-Dose Computed Tomography: A Collaborative Modeling Study for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Syntheses, No. 19854. Report No. 20-05266-EF-2. Agency for Healthcare Research and Quality; 2021.

[6]Landy R, Cheung L, Young C, Chaturvedi A, Katki HA. Absolute lung cancer risk increases among individuals with >15 quit-years: analyses to inform the update of the American Cancer Society lung cancer screening guidelines. Cancer. 2023.

[7] Yousaf-Khan U, van der Aalst C, de Jong PA, et al. Final screening round of the NELSON lung cancer screening trial: the effect of a 2.5-year screening interval. Thorax. 2017; 72(1): 48-56. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208655

审核专家：于江泳教授

责任编辑：Sheep

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