作者 | 谢冬梅
单位 | 柳州市人民医院
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前 言
原发性骨髓纤维化（PＭF）是一种慢性骨髓增殖性疾病，病因至今不是很明确。患者多为慢性起病，程度不同的进行性贫血，外周血中出现不同成熟度的幼稚红细胞、肝脾肿大及骨质硬化改变，病理基础表现为骨髓成纤维组织增生、巨核细胞和骨髓细胞增生和髓外造血。PＭF临床分为纤维化前期和纤维化期。PＭ起病较隐匿，症状不典型，容易误诊和漏诊。现报道1例因下肢水肿就诊患者，最终诊断为CALR基因Exon9突变的原发性骨髓纤维化诊疗经过，并结合文献进行复习，以提高医务工作者对本病的认识。
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案例经过
患者，女，44岁。因“右下肢水肿半月余，左下肢水肿1周”于2020年8月7日入院。既往体健。
患者诉半月余前无明显诱因下开始出现右下肢水肿，未予重视，1周前开始出现左下肢水肿，外院输液治疗（具体不详）。3天前突然出现腹痛不适，以左侧腹部为主，呈持续性，呈阵发性加重，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，无腹胀、纳差，为进一步诊治至我院门诊就诊，门诊拟“下肢水肿查因”收入我科，发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便未见异常，近期体重无明显改变。
查体：T:36.3℃，P:82次/分，R:18次/分，BP:93/61mmHg；神清，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界叩诊不大，HR82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝肋下未及，脾大平脐，无压痛，左下肢轻度水肿，右下肢未见明显水肿。
1. 血常规、凝血五项、促红细胞生成素测定，如图1-3。
图1 血常规
图2 凝血五项
图3 促红细胞生成素
2.肾功能三项：肌酐36.8umol/L↓，尿酸390.3umol/L↑。血脂四项、血气分析、肝功能八项、电解质四项、空腹血糖、肿瘤标志物检测[5项]、血清促甲状腺激素（TSH）测定、 尿液分析、 粪便常规+隐血试验正常；叶酸、铁蛋白、维生素B12测定及β2微球蛋白正常。
3.输血前三项、乙肝标志物定量测定、 乙型肝炎DNA测定、其他肝炎抗体测定[4项][甲丁戊庚]未见明显异常。
4.彩超：
下肢血管彩超：双侧大隐、小隐、股、腘、胫前、胫后静脉未见异常。
腹部+泌尿系彩超：脾肿大， 膀胱显示不清， 肝、胆、胰、双肾未见异常，双输尿管未见扩张。
心脏彩超：心脏形态、结构及心功能未见异常。
5. CT：
胸部（肺）平扫：1.两肺下叶炎症。2.所及两侧肱骨、肩胛骨及胸廓诸骨广泛密度增高。3.脾大。
颈、胸、全腹平扫+增强+三维成像：1.全身骨质广泛密度增高，请结合临床、进一步检查。2.脾明显增大；脾静脉增宽。3.右肺门和纵隔内多发淋巴结增大；两肺淋巴管炎；建议结合临床。4.子宫节育环植入术后；子宫颈显示饱满、增大；右侧附件区环形强化影，囊肿？左侧髂血管旁低密度灶，拟淋巴管囊肿；建议完善盆腔MR平扫+增强检查。5.两肺下叶炎症，较前稍吸收减少。左肺上叶间隔旁肺气肿。6.甲状腺左侧叶小结节。7.双侧腹股沟区淋巴结显示。（图4）
图4 颈、胸、全腹CT
6. 形态学
外周血细胞形态可见红细胞大小不一，有核红细胞及泪滴形红细胞（图5）。
图5 血涂片
骨髓形态学提示此次涂片骨髓有核细胞少，中性中、晚幼粒及分叶核粒细胞比率增高，请结合临床（图6）。
图6 骨髓报告
骨髓组织病理学检查：送检组织1条，长约1.7cm，HE及PAS染色示骨髓组织纤维组织增生，少量形态可识别的偏成熟阶段粒红系细胞散在分布，巨核细胞不少，分叶核为主，局灶呈小簇状分布，可见少许核深染、浓集的巨核细胞；网状纤维染色（MF-2级）；免疫组化结果：CD34、CD117个别（+），E-cad红系（+），MPO粒细胞（+），CD3、CD20淋巴细胞（+），骨髓纤维化（图7）。
图7 骨髓病理
7. 骨髓免疫分型：
1）CD34+细胞约占全部有核细胞的1.08%，比例不高，未见明显异常.
2）中性粒细胞约占全部有核细胞的60.40%，可见CD13/CD16,CD15/CD11b分化发育异常 .单核细胞约占全部有核细胞的3.29%，以CD14+CD64+成熟单核细胞为主.淋巴细胞约占全部有核细胞的19.61%，以CD2+T淋巴细胞为主。
8. 基因
JAK2基因V617F突变定性检测：阴性
CALR基因9号外显子突变：阳性
MPL W515L/K基因突变定性检测：阴性
JAK2基因12号外显子突变：阴性
BCR/ABL (P190，P210，P230型）检测：阴性。
9.细胞遗传学：染色体核型：46，XX[5]。
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案例分析
患者女性，44岁，主诉：右下肢水肿半月余，左下肢水肿1周。入院检查B超示脾肿大，血常规示轻度贫血，外周血涂片可见有核红细胞及泪滴形红细胞；CT可见颅底颌面部骨、两侧肱骨、肩胛骨、胸廓诸骨、颈胸腰椎体及附件、骨盆诸骨广泛密度增高。脾明显增大。
骨髓接近干抽 ，骨髓形态学提示此次涂片骨髓有核细胞少，中性中、晚幼粒及分叶核粒细胞比率增高。骨髓组织纤维组织增生，巨核细胞不少，分叶核为主，局灶呈小簇状分布，可见少许核深染、浓集的巨核细胞；网状纤维染色（MF-2级）；染色体正常；CALR基因9号外显子突变：阳性；JAK2/V617F、MPL W515L/K、JAK2基因12号外显子突变、BCR/ABL (P190，P210，P230型）检测均阴性。
结合病史、临床表现、CT及形态学、遗传学及分子生物学结果，诊断原发性骨髓纤维化（IPSS 2分，中危）明确。患者自测骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表（MPN-10）评分为45分。美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状态（PS）评分为1分。患者有贫血、巨脾等。我们选用沙利度胺、泼尼松、十一酸睾酮促进造血，芦可替尼缩脾改善全身症状等治疗，目前定期随访中。
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知识拓展
1. PMF的概念
目前，PMF是唯一的一种在医学术语中没有肿瘤细胞的肿瘤。PMF是一种BCR-ABL融合基因阴性、慢性、进展性骨髓增殖性肿瘤（MPN)。肿瘤细胞克隆性增殖， 导致大量炎性细胞因子释放，刺激成纤维细胞产生网状纤维及胶原纤维，导致骨髓纤维化及髓样化生， 发生肝脾、淋巴结、乳腺等髓外造血。CALR的Ⅰ型突变为52个碱基对的缺失，此种突变的预后较好；Ⅱ型突变为5个碱基对的插入，此类突变容易引发血栓；三阴患者（无基因突变）的预后反而较差。
2．骨髓纤维化分级标准
表1 WHO（2016）骨髓纤维化分级标准
3. 诊断标准
采用WHO（2016）诊断标准，包括纤维化前/早期PMF（表2）和明显纤维化期PMF（表3）。
表2 纤维化前/早期原发性骨髓纤维化诊断标准
表3 明显纤维化期原发性骨髓纤维化诊断标准
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总 结
PMF是一种造血干细胞克隆性增殖导致的骨髓增殖性肿瘤（MPN），以骨髓衰竭和髓外造血为特点。该病症状隐匿常不典型。本例患者因“下肢水肿、腹痛”外院就诊，治疗效果欠佳，随后我院心血管科住院，发现贫血，脾大转入血液科，在血涂片中发现泪滴样红细胞，临床根据检验提供的线索，经骨髓涂片、骨髓活检、基因检测等诊断出原发性骨髓纤维化（IPSS 2分，中危）。（MPN-10）评分为45分，ECOG 1分。
目前唯一能够治愈MF的方式是Allo-HSCT。但Allo-HSCT治疗后，患者可能出现移植相关死亡或严重并发症，再加移植条件限制严格，并非所有患者适合。患者目前非高危组，鉴于脾大、贫血症状，结合预后分组，芦可替尼为一线治疗首选；针对贫血，我们采用沙利度胺、泼尼松、十一酸睾酮改善贫血治疗。
参考文献
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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