RDN大家谈 | RDN的14年循证之路|循证之路|心脏病|手术|治疗|癌症患者|难治性|高血压患者

本文作者：张毅上海市第十医院

高血压是危害人类健康的主要疾病。研究显示2019年全球有13亿成年人罹患高血压，且控制率只有21%。为了更好的解决高血压患者的药物依从性的问题，肾去交感神经术（Renal Denervation, RDN）作为除了生活方式干预和药物控制之外的“第三驾马车”应运而生。RDN是通过导管消融技术损毁肾动脉交感神经纤维，通过降低全身交感神经兴奋水平来降低血压。今年11月7日和17日，美国食品药品监督管理局（FDA）分别批准Recor公司的Paradise系统和Medtronic公司的Simplicity Spyral系统上市。自此，RDN终于迎来一个新的里程碑。在这里我们有必要回顾一下RDN的14年循证之路。

HTN3前的研究

2009年，由Murray Esler教授牵头，在欧洲和澳大利亚等地区连续完成的Simplicity HTN-1和HTN-2试验证实：接受RDN治疗的顽固性高血压患者降压效果及安全性良好。然而，正当几乎所有人都认为这项革命性的技术将在全球迅速推广的时候，由美敦力公司发起的一项在美国本土进行的临床研究Simplicity HTN-3却传来了坏消息。HTN-3研究在美国国内入选了535例顽固性高血压患者，按2:1随机分配进入肾动脉消融组和假手术组，6个月后发现两组收缩压下降幅度无显著性差异。因此，研究者认为RDN在难治性高血压患者中未表现出显著的降血压作用。

后HTN3时代

2014年以后，一般被称为是后HTN3时代。在Medtronic公司在SPYRAL HTN-Off MED研究（N=331）中，与假手术相比，射频消融RDN使24小时动态收缩压（24hSBP）降低3.9mmHg（P<0.001）。SPYRAL HTN-ON MED研究（N=337）针对了接受1-3种抗高血压药物治疗的患者，6个月的随访发现射频消融RDN使诊室血压降低了4.9mmHg（P=0.0015）。在Recor公司的RADIANCE HTN SOLO研究（N=144）及RADIANCE-II研究（N=224）中，与假手术相比，超声消融RDN均使日间SBP降低6.3mmHg（P≤0.001）。在RADIANCE HTN-TRIO研究（N=136）中，对3种以上降压药物耐药的未控制的高血压患者在RDN干预前转换为单药三联降压药物组合4周。术后1个月的随访发现超声消融RDN使24小时SBP降低了4.5mmHg（P=0.022）。这些研究的阳性结果再次从Proof-of-Concept的层面再次确认了肾动脉消融治疗在存在/不存在降压药物配合的情况下均可作为降压药物治疗的有效补充，且非常安全。Global Symplicity Register研究更是从真实世界注册研究的角度（n=3077），经过3年的随访，证实了RDN治疗长期的降压有效性与临床安全性。

RDN器械公开听证会

今年8月22日和23日FDA分别举行了ReCor公司和Medtronic公司的RDN器械公开听证会，对两家公司RDN系统进行安全性投票、有效性投票、收益/风险方面投票。在今年11月7日和17日，Recor公司的Paradise系统和Medtronic公司的simplicity Spyral系统获批上市。

国产RDN器械的创新

在RDN医疗创新领域，中国创造与世界同步。基于苏州信迈医疗器械有限公司的肾交感神经标测消融系统进行的SMART研究已完成临床研究，目前结果显示标测基础上的RDN治疗在6个月时降低了难治性高血压患者10.8 mm Hg的24小时平均收缩压，同时降低了患者的药物负荷（4.37 vs 7.61，P<0.01）。基于上海百心安生物技术股份有限公司的Iberis肾动脉消融导管的临床验证研究近期也在中国介入心脏病大会（CIT 2023）上公布了最新研究结果，在难治性高血压患者中，RDN显著降低了患者11.93 mm Hg的24小时动态收缩压，显著高于假手术组的2.58 mm Hg（P<0.0001）。上海魅丽纬叶医疗科技有限公司基于肾动脉血管结构设计的RDN产品-Netrod®/星带网篮六电极消融导管的探索性研究显示，对于服用2种或2种以上降压药物的高血压患者，在RDN术后6个月，与基线相比24小时动态收缩压显著下降（-12.4±12.4 vs -3.7±12.5 mm Hg，P<0.0001）。葛均波院士领衔的肾动脉冷冻消融术在初期动物和人体研究中也取得了良好的有效性和安全性。

RDN的两大痛点

RDN技术目前已被证实可以作为降压药物的有效补充，具有一定的有效性和长期的安全性。然而，该技术还有两大痛点有待克服。其一，手术适应人群不确定，仍有30%左右的患者没有出现血压下降甚至有所上升。目前RDN设定的排除标准包含了单纯收缩期高血压，这一点不仅没有明确的临床证据，且严重影响了该技术在高血压患者人群中的应用，因为65岁以上的老年人普遍表现为舒张压正常。其二，如何判定手术终点也是该技术在临床应用中的一大挑战。目前，正在进行的多项研究均在探索如何设立RDN术中手术终点，比如国内开展的SMART临床研究。然而目前还是缺乏可靠的手术终点指针，还有待进一步深入探索。

高血压介入专家组的工作

为了推进RDN在我国的推广，国内高血压介入专家组正在致力于完成三项工作： 1.撰写RDN治疗高血压的科学声明，总结和梳理了现有的RDN循证学依据和相关指南推荐； 2. 编写一套RDN培训教材和辅导PPT，进一步进行RDN技术在全国范围内的教育和普及； 3. 完成国内RDN手术患者数据字段与数据库的建立，以建立中国人自己的RDN注册研究，从而更好的跟踪随访RDN的治疗效果，对RDN手术进行优化。

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文章作者

张毅

上海市第十医院

同济大学临床流行病学与循证医学研究所副所长

中华医学会内科学分会青年副主任委员

中国心血管医生创新俱乐部执行委员

上海医学会心血管病分会高血压学组副组长

美国心脏病协会委员（FACC）

欧洲心脏病协会委员（FESC）

欧洲高血压协会（ESH）委员

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