本报记者 陈晶晶 广州报道

近年来，部分地区在政府部门支持引导下，发挥市场机制作用，探索推出了满足地域性医疗保障需求的城市定制型商业医疗保险（以下统称“惠民保”）。公开数据显示，这类具有普惠性质的商业医疗保险，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款“惠民保”，总参保人数已达3亿人次。

在我国，基本医疗保险发挥“广覆盖、保基本”作用，医保目录外项目以及重特大、罕见病自费部分尚无法得到保障，而商业医疗保险通常对投保人健康状况、年龄等有要求，保费相对较高。“惠民保”则具有低门槛、低保费、高保额的特点，能为中低收入人群分摊高额医疗费用，减少因病致贫返贫风险。

近日，《中国经营报》记者从业内人士处获悉，为进一步规范“惠民保”产品，推动业务平稳有序开展，国家金融监督管理总局会同国家医疗保障局共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（以下简称“《征求意见稿》”），已向各地方政府征求意见。

据了解，《征求意见稿》从功能定位、统筹规划、支持举措、规范运营等多个方面，进一步推动“惠民保”健康发展。其中，探索开放部分医保数据、鼓励设计为费率可调的长期医疗保险等新思路受到业界广泛讨论。

不少业内人士对记者表示，从《征求意见稿》的思路来看，未来社保商保针对“惠民保”创新发展的合作或将进一步深化，包括改变目前产品精算模型、保障范围、推广运营方式等。也有保险公司内部人士表示，“惠民保”产品大部分由财险公司承保运营，若“惠民保”设计成长期险，意味着要将全部财险公司更换成寿险公司，显然难度较大。

确保可持续良性发展

据上海复旦大学最新发布的《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称“《知识图谱》”），2020年、2021年、2022年、2023年（截至11月15日），新增“惠民保”产品数量分别为97款、83款、72款、27款，逐年有所回落。

由于各个地区“惠民保”产品运营差异大，部分产品已停售退出市场。上述《知识图谱》统计，已有超过四分之一的“惠民保”产品停止运营。截至2023年11月15日，284款惠民保产品（不包含迭代产品）有211款产品正常运营，73款产品停止运营，占比达到25.7%。

同时，中国人寿再保险有限责任公司发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告分析显示：“根据我们对多个项目的观察，虽然总参保人数续年稳定，但每年仍有20%—30%的人群退出，这需要共保体付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群，直接导致了2022年多地延长了投保期。一旦政府机构或共保体失去热情和动力，或者当地城市不再有新客户给‘惠民保’贡献参保率，‘惠民保’存续危机将会到来。”

实际上，由于“惠民保”产品普遍不限年龄、不限健康状况，再加上上述种种原因，是否会因为逆向选择出现“死亡螺旋”，影响其可持续运营，一直是萦绕在“惠民保”身上的话题。

需要注意的是，为推进“惠民保”下一步平稳有序发展，此次《征求意见稿》在功能定位、统筹规划、支持举措方面加大了对“惠民保”的支持力度。

《征求意见稿》明确，“惠民保”应当坚持政府指导、市场运作，充分发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保；应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，保持待遇水平适度和运营长期稳定，有效降低人民群众自付医疗费用；应当基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平，广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。

数据是保险产品从设计至运营的“生命线”。“惠民保”的可持续健康发展，也离不开数据的驱动。

《征求意见稿》要求，各地医保部门应当分析研判人民群众多样化的医疗保障需求，支持保险公司科学合理设计“惠民保”保障方案，充分发挥“惠民保”对基本医保的补充作用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下,按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在“惠民保”保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。

“基本医保数据的合理共享，不仅有望打破医保与‘惠民保’之间的数据壁垒，还可以帮助保险公司更精确地评估风险与成本，提升产品的定价科学性和运营能力，进而为消费者提供更为贴心、合适的保险产品。”一家寿险公司产品部人士表示。

鼓励设计成长期医疗保险

据记者采访了解，“惠民保”业务是社商融合创新发展的有益探索和尝试。尽管它具有显著的优势，但吸引公众投保的因素涉及方方面面，任何一方缺位可能导致项目投保率和续保率达不到预期水平。以赔付率为例，如果理赔率过低，可能导致产品缺乏吸引力，降低参保积极性；如果理赔率过高，可能导致相关险企“赔穿”，影响产品可持续运营。

为了避免出现上述情况，《征求意见稿》要求，保险公司开展“惠民保”业务，应当建立健全覆盖业务全流程的内部控制体系，与相关部门加强协作，有效识别和防范业务经营风险，对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械健康管理等服务的第三方机构加强管理，合规运营；应当设计为个人保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率：不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。相关产品条款和费率需注明适用地区，并通过产品智能检核系统进行核验。加强“惠民保”业务经营管理，每年进行回溯分析，根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，进行费率调整，推动经营可持续、保障可持续。

多位负责“惠民保”业务人士坦言，“鼓励设计为费率可调的长期医疗险”可能对于市场影响很大，由于财产险公司没有长期健康险经营资质，这会导致很多积极参与的财险公司失去承保项目资格。

《知识图谱》亦显示，“惠民保”中明确有政府参与的产品约为75%；保险公司中以财产险公司参与最多，其次是寿险、养老保险公司。

一位保险精算人士分析表示，理论上看，长期医疗险设计有助于实现更为精准的风险评估及定价，推动“惠民保”产品的创新和发展，提高保险市场的竞争力，还能培养民众的长期保障意识、稳定心理预期，从而提高个人参保率，但是目前要实现“惠民保”长期医疗险导向还有难度，实际操作方面会有较大挑战。

此外，保险公司可以采用共保的方式开展“惠民保”业务，总公司应当对分支机构参与共保体加强管理，确保各项内控管理要求落实到位，共保体必须确定唯一的主承保公司，由其负责向投保人出具保单、接受理赔申请，其他承保公司要配合主承保公司开展理赔服务，按约定履行赔付责任。共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，主承保公司需向其他承保公司共享相关承保及理赔明细数据。

记者梳理注意到，目前已有多地采取了共保模式。例如，2024年度“德州惠民保”采取共保承办模式，由中国人民财产保险股份有限公司为主承保，另外7家保险公司为从承保公司，共同组建共保体、一同负责。

（编辑：何莎莎 校对：颜京宁）