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临床上，常常出现这样一种现象：糖尿病患者可能不单单在内分泌科，而是分散在各个科室。这些患者仍有控制血糖的需求，但是，由于科室壁垒等因素，对住院患者进行全面血糖管理的方案需要进一步优化。

因此，打造规范高效的全院血糖管理流程，从而满足科外糖尿病的综合管理需求受到临床广泛关注。

基于此，“医学界”邀请西南医科大学附属医院万沁教授，就全院血糖管理和糖尿病综合管理相关话题进行分享。

院内血糖管理需“标准化”“信息化”，构建精准的血糖管理平台迫在眉睫

院内血糖管理即医院层面通过更新血糖监测设备、组件全员血糖管理团队等方式，将对糖尿病患者的血糖管理，由内分泌科转向全院各个科室有血糖管理需求的患者，从而实现院内血糖管理“标准化”。

血糖管理的“标准化”离不开“信息化”。万沁教授介绍：“院内血糖管理信息化主要通过信息化技术，将血糖监测数据管理系统和住院患者的医院信息系统（HIS）平台相结合，血糖数据自动上传，保证了数据的准确性、唯一性。”

目前，国内外内分泌及代谢学科的多个指南均建议将住院患者的高血糖状况进行系统化管理，同时强调个体化管理原则，推荐根据不同患者的情况，设立个体化的血糖控制目标。通过持续葡萄糖监测（CGM）、胰岛素泵（CSII）和糖尿病管理软件（CareLink）等信息化技术的联合应用，可将患者血糖信息通过网络传输至内分泌科，提高血糖监测工作效率，更高效的进行血糖优质管理，并可直接进行多维度的数据汇总及分析[1]。

管理方案探索和实践，全场景满足血糖管理需求

西南医科大学附属医院对全院血糖管理方案进行了全面探索。万沁教授从组建血糖管理团队、规范血糖管理流程、围术期血糖监测等方面进行了分享。

● 组建血糖管理项目团队

万沁教授认为：“院内血糖管理不单是请内分泌科会诊，或者调节血糖，而是将信息化血糖管理上升到提高患者的安全管理、医疗质量提高层面。”因此，西南医科大学附属医院一开始就组建了由内分泌科为主导，信息科、护理部、临床各个科室、检验科共同参与的多学科合作血糖管理团队，通过工作培训，提高非内分泌科医护人员的糖尿病相关知识，明确分工，从而打造专业的血糖管理团队。

● 建立规范、高效的血糖管理流程

万沁教授介绍：“医院各个科室都安装了血糖管理系统，通过扫描患者的二维码，系统自动确认患者身份信息后，血糖监测系统就会自动通过HIS上传到医院的电子病历系统，从而让专职医生通过信息系统进行血糖管理。”医生通过病情和血糖情况，制定和调整适合病情的降糖方案。糖尿病专科护士则进行糖尿病基础知识、饮食运动、药物监测、胰岛素注射随访宣教。同时，血糖管理系统也设定了危机值预警，让专职医师可以及时发现并处理严重高低血糖，实现全院患者分散就诊、集中管理。

● 围术期胰岛素泵和动态血糖监测

万沁教授强调：“将胰岛素泵快速、精准、有效降糖的优势，和动态血糖仪连续、全面、微创的优势相结合，对围术期血糖规范管理大有裨益。”内分泌专科医生开具胰岛素泵和动态血糖监测的医嘱，专科护士负责安装、宣教和维护。当血糖异常，需要紧急处理时，通过血糖管理微信群，患者所在科室护士能够及时通知内分泌科，快速响应。

同时，西南医科大学附属医院将血糖管理扩展到门诊患者或部分出院患者，通过信息化血糖管理系统对院外糖尿病患者血糖数据进行实时监控和管理，打造院内、院外一体化的糖尿病慢病管理场景。

关注个体化降糖目标，聚焦综合管理糖尿病

“全院血糖管理”是管理血糖的手段，而管理血糖的目的在于控制糖尿病并发症的发生和发展，从而改善患者预后。

对于糖尿病患者而言，其危害在于并发症，其中心血管疾病（CVD）是2型糖尿病（T2DM）患者死亡的首要原因[2]。严重的低血糖也会增加微血管事件、心血管死亡等发生风险。因此，对T2DM合并CVD或心血管危险因素等管理一直是糖尿病治疗领域关注的焦点[3]。除此之外，血糖波动幅度升高是冠状动脉疾病的独立危险因素，且会增加微量白蛋白尿的发生率。探索能够有效降糖、兼顾心血管因素等多重获益的综合管理手段迫在眉睫。

万沁教授介绍：“目前，临床综合管理手段包括生活方式干预、药物干预等等。其中，选择合适的降糖药物，兼顾改善糖尿病患者血压、血脂、体重等多项代谢指标成为重中之重。”

随着研究的不断深入，创新机制的降糖药物不断涌现。目前发现胰高糖素样肽‐1受体激动剂（GLP-1RA）可促进胰岛素合成、抑制胰高血糖素释放，起到降糖作用；还能够减轻胰岛素抵抗，有效降低全天血糖，改善糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

全球7项大型临床研究荟萃分析显示，部分GLP-1RA类药物可降低主要心血管不良事件风险12%，且未观察到严重低血糖等风险的增加[1]。对此，万沁教授认为：“GLP-1RA不失为兼顾降糖、护心保肾、 改善代谢综合征的有效安全临床治疗方案选择。”

多重获益，新型降糖药助力糖尿病综合管理

在循证证据的推动下，GLP-1RA类药物在各大糖尿病相关指南中的地位攀升。万沁教授介绍，2021年，GLP-1RA周制剂——司美格鲁肽在我国上市，成为血糖综合管理的有力手段。

得到临床青睐的司美格鲁肽，如何多角度助力糖尿病综合管理？万沁教授从降糖、改善心血管危险因素等角度进行了分享。

● 强效降糖：SUSTAIN China研究中，纳入868例二甲双胍治疗血糖控制不佳的T2DM患者，分别每周一次注射司美格鲁肽0.5mg、1.0mg和每日一次口服西格列汀100mg，30周后司美格鲁肽1.0mg组患者的HbA1c达标率高达86.1%，显著降低HbA1c1.8%，表明司美格鲁肽具有强效降糖作用[4]。

● 改善心血管危险因素：心血管危险因素包括高血压、高血脂、超重等，积极防治上述危险因素，能够减少心血管疾病发生。NEJM在2016年发表了2项心血管结局试验（CVOT）的重磅成果，其中一项CVOT研究（即SUSTAIN 6研究）结果证实，司美格鲁肽显著降低主要不良心血管事件风险达26%，降低非致死性卒中风险达39%。与安慰剂相比，司美格鲁肽可使空腹甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇分别降低12%和21%，高脂餐引起的餐后甘油三酯、极低密度脂蛋白胆固醇降低>40%。另外司美格鲁肽还被证实有轻度的降压作用。该研究使司美格鲁肽成为中国首个且唯一具有心血管适应证的GLP-1RA周制剂[5]。

■降低血压：SUSTAIN 1-7研究显示，与其他对照组相比，司美格鲁肽降低收缩压高达7.3mmHg，表明其具有显著的降压效果（p＜0.05）[6]。

■改善血脂：一项随机、双盲、安慰剂对照、2阶段交叉试验，纳入30例肥胖受试者，给予司美格鲁肽剂量递增至1.0mg每周一次皮下注射或安慰剂，治疗12周后交叉再治疗12周。在治疗每12周后，评估在标准化富含脂肪的早餐前后血脂代谢情况。结果显示，司美格鲁肽降低甘油三酯12.0%，其餐后血脂指标也均有不同程度的降低，表明司美格鲁肽具有改善空腹和餐后血脂指标的能力[7]。

■缩减腰围：一项纳入40例接受司美格鲁肽注射治疗的T2DM患者的研究，在基线、3个月、6个月时测量身体组分指标，以评估司美格鲁肽对T2DM患者身体组分的影响。结果显示，司美格鲁肽治疗T2DM患者腰围显著降低（p＜0.05）。表明司美格鲁肽具有缩减腰围的获益[8,9]。

总之，司美格鲁肽能够助力T2DM患者多种代谢因素的调节，降低患者的多重心血管危险因素，从而有效的改善糖尿病患者长期治疗结局，减少并发症，在降糖的同时兼顾心血管管理，成为T2DM患者综合血糖管理的有力方案。

小结：

我国住院高血糖患者比例逐年增高，有效、安全地进行院内血糖管理是临床科室面临的重要问题。西南医科大学附属医院在院内、围术期、院外等多场景下，进行了信息化血糖管理方案的全面探索，以期控制血糖，达到减少患者并发症，从而综合管理血糖的目的。目前，临床上综合管理血糖的手段中，GLP-1RA类药物成为兼顾降糖、护心的“明星”方案。其中，GLP-1RA类代表药物司美格鲁肽以降糖、护心、改善代谢指标等多重获益，成为临床医生的有力武器。

专家简介

万沁 教授

  • 教授，硕士研究生导师

  • 西南医科大学附属医院内分泌科主任

  • 中华医学会内分泌分会脂代谢学组委员

  • 中华医学会糖尿病分会大血管学组委员

  • 中国抗癌协会肿瘤内分泌分会常务委员

  • 四川省医师协会内分泌代谢科医师分会副会长

  • 四川省糖尿病防治协会副会长

  • 四川省内分泌暨糖尿病质控中心副主任

  • 四川省医学会内分泌暨糖尿病基层学组副组长

  • 四川省中西医学会内分泌暨糖尿病分会副主任委员

  • 四川省医学会内分泌暨糖尿病学会常委

  • 泸州市医学会内分泌暨糖尿病学会主任委员

  • 四川省卫健委学术和技术带头人

  • 发表论文100多篇,其中SCI 40余篇

  • 获得省科技进步一等奖，中华医学三等奖，省医学科技进步一等奖等

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-408.
[2]Henry Stevens,et al.500-P- Causal Effect of SGLT2 Inhibition on Diabetes-Related Retinopathy (DR) and Macular Edema (DME).
[3]曲伸.从指南更新看2型糖尿病管理理念的变迁.中华内分泌代谢杂志.2020.36(8):723-726.
[4]ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Feb;23(2):404-414.
[5]Marso SP, et al. N Engl J Med. 2017;376(9):891-2.
[6]Aroda VRet al. Diabetes Metab.2019 0ct;45(5):409-418.
[7]Hjerpsted JB,et al. Diabetes Obes Metab. 2018 Mar;20(3):610-619.
[8]Volpe S, et al. Nutrients. 2022 Jun 10;14(12):2414 .
[9]Rodbard HW,et al.J Clin Endocrinol Metab.2018;103:2291-301.

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