作者 | 许绿萍
单位 | 杭州市妇产科医院检验科
前 言
新生儿化脓性脑膜炎指出生后4周内由细菌感染引起的脑膜炎症，是新生儿期一种严重的颅内感染性疾病，病情凶险，进展迅速，预后差，因此早期诊断和及时治疗非常重要。在我国，婴幼儿无乳链球菌感染是引起化脓性脑膜炎首位，其次是大肠埃希菌。
脑脊液、血液细菌培养一般需要3-5天，若能通过脑脊液形态学直接涂片检查检出细菌，及早给临床提示治疗方向，对疾病给予有效的干预及治疗，可以让新生儿得到良好的转归结局。
案例经过
患者，男，8天，半天前无明显诱因下出现发热，最高体温38.2℃，伴哭闹增多，无气促发绀，无呕吐腹胀，无抽搐尖叫，吃奶欠佳，大小便正常。拟“新生儿败血症”收入院。
查体：神志清，反应可，前囟平软，颈软，呼吸平，无紫绀，全身皮肤中度黄染。两肺呼吸音粗，未及明显罗音。心律齐，心音中等，未及杂音。腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。肌张力正常，生理反射正常，末梢温。
实验室检查结果如下：血液检查：白细胞计数5.6×109/L，中性粒细胞计数3.2×109/L，血红蛋白166g/L，红细胞压积0.491，血小板124×109/L，网织红细胞0.75%，全血C反应蛋白32.83mg/L，CRP明显升高，提示感染重，血液组立马联系临床，报告危急值内容。临床立即给予头孢他啶针联合青霉素钠抗感染治疗，同时行腰椎穿刺术完善脑脊液检查，立即送检至检验科进行化验。
当天下午收到混浊的脑脊液标本后，微生物组马上将脑脊液进行细菌接种培养，并对剩余脑脊液标本进行了直接涂片，革兰染色后镜检见：大量革兰氏阴性杆菌（图1），遂即口头报告临床。
图1 脑脊液直接镜检所见（革兰氏染色，×1000）
同时体液组和生化组也相继报告了脑脊液常规检查：潘氏试验：++，脑脊液有核细胞数3200/ul,中性粒细胞93%，淋巴细胞5%，间皮细胞3%，及脑脊液蛋白：183.5mg/dl。随后患儿从新生儿科普通病房转入新生儿重症监护，更有利于进一步观察病情有无休克、抽搐情况并及时处理。临床考虑存在感染，更换抗感染药物：头氨苄青霉素针联合美罗培南针，必要时调整抗菌素。
晚上，该患儿血液细菌培养报阳，夜班同事直接涂片（图2），革兰染色镜下依旧是：革兰氏阴性杆菌，及时报告给临床。
图2 血培养涂片镜检所见（革兰氏染色，×1000）
临床考虑新生儿败血症，治疗同前，继续监测患者体温及一般情况，必要时调整用药。
次日一早，微生物组立马对前一天接种的平板进行质谱鉴定分析，脑脊液细菌培养（图3）和血液细菌培养（图4）结果均为：大肠埃希菌，并对其及时进行上机药敏鉴定。
图3 脑脊液在血琼脂平板培养
图4 血培养瓶报阳后转种血琼脂平板培养
下午，大肠埃希菌药敏结果一出，立即给临床提供了该患儿的最终报告结果（图5）:大肠埃希菌，ESBLs阳性（多重耐药），提醒临床予接触隔离，注意手卫生，加强床单位消毒。临床根据药敏结果，停用氨苄西林钠，改用派拉西林他唑巴坦针联合美罗培南抗感染，有效覆盖大部分大肠埃希菌，疗程拟3周，目前随时关注患儿临床各项指征，适时复查。
图5 VITEK 2上微生物实验室报告结果
病程追踪了一个月，脑脊液穿刺培养及血液培养再无报阳，全血C反应蛋白<1mg/L，患儿结局转归良好。
案例分析
患儿自然分娩出生，情况良好，随母亲一同顺利出院回家。8天后发病隐蔽，起病急，临床医生根据经验所得考虑晚发型GBS，因此我们实验室提供的检查结果对他们确诊患者GBS感染和治疗提供重要依据，在该例患者送检脑脊液培养1h内，我们直接口头报告革兰氏阴性杆菌，辅助临床及时纠正治疗方向，给患者提供较为快速且准确的诊疗。血培养6h内报阳，最终药敏结果能在24小时内快速出具，对患者病情诊断及治疗起到重要作用。
大肠埃希菌是导致新生儿脑膜炎的主要革兰阴性杆菌，其所致脑膜炎在新生儿期有极高的病死率及神经系统后遗症发生率。广谱抗菌药物的滥用导致大肠埃希菌耐药性日益加剧，使临床经验性选择抗生素更加困难。
据文献报道，大肠埃希菌对氨苄西林几乎普遍耐药（高达71.4%~96%），对庆大霉素的耐药率也高达36.8%~41.2%，对头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等第二、三代头孢的耐药率均达30%~60%，有较高比例的ESBLs菌株（41.2%），目前对头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南尚有较高敏感性。本案例的药敏结果一出，印证了这一结果，为临床及时更改药物治疗提供了有利佐证。
总 结
早期诊断和及时有效的治疗对于减少新生儿化脓性脑膜炎病死率和后遗症的发生有重要的意义。通过这一案例，让我们深刻体会到血液培养和脑脊液培养对临床治疗的重要性，脑脊液形态学检查是最经典、最实用的基本功，操作简单、直观，能够快速给临床提供治疗方向，及时对疾病给予有效得干预，让患者得到一个好的转归。其次利用先进的仪器（微生物质谱分析仪和全自动药敏分析仪），能够快速给出最终药敏结果，给患者治疗提供重要的依据。当然最重要的也是检验科工作者的责任心，与临床医生及时沟通，所有的积极、有效得应对过程，才让患者收获了良好的结局。
对标本负责，对患者负责，急患者之所急，永远一直在路上！
参考文献
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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