空腹血糖高达24.6mmol/L！胰岛功能差的患者，起始胰岛素治|2型糖尿病|二甲双胍|低血糖|全国高血压日|空腹|胰岛素

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病程长、胰岛功能差、合并并发症的老年T2DM患者使用多种口服降糖药控糖不佳，有何解法？一起来看看！

患者，女性，60岁。

主诉：血糖高6年，口干、多饮、多尿1周。

现病史：6年前于我院妇科行“子宫切除术”时发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病（T2DM） ”，予口服“二甲双胍缓释片、消渴丸”降糖治疗，血糖控制不详。1周前出现口干、多饮、多尿，每天饮水量约2000ml，尿量与饮水量相当，伴乏力、四肢麻木、泡沫尿、尿频、尿急，无视物模糊，无双下肢水肿及肢体活动障碍，于我院门诊就诊，门诊以“T2DM伴血糖控制不佳”收入我科。

既往史：自出生起患有“语言障碍”，否认高血压、脑血管疾病，否认肺部疾病，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；6年前于我院行“子宫切除术”，术后恢复可，遗留下腹部约2cm手术瘢痕，无外伤史，无输血、献血史，无食物、药物过敏史。预防接种随社会进行。

个人史：生于原籍，无异地久居史，无疫区、疫情、疫水接触史，无粉尘、放射性物质及毒物接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，生活习惯规律。

家族史：否认糖尿病、高血压病家族史。

体格检查：体温36.1℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压119/80mmHg；身高156cm，体重47kg，体重指数（BMI） 19.31kg/m2。

心肺听诊未见明显异常，双下肢足背动脉搏动可，双足无破溃。

实验室检查见表1：

表1 患者实验室检查结果

辅助检查：

眼底照相：右眼：见玻璃体膜疣、豹纹眼底、近视弧，疑似青光眼。左眼：疑似脉络膜视网膜病变。

心电图：窦性心律；T波轻度异常。

彩超：左室松弛功能减退，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流，肝外胆管上段扩张，肝外胆管内强回声（结石?），右侧颈动脉内中膜增厚并斑块形成。

诊断：

T2DM

糖尿病视网膜病变I期

糖尿病伴大血管病变

治疗过程：给予口服二甲双胍缓释片500mg每日2次（BID）、达格列净片5mg每日1次（QD）、阿卡波糖50mg每日3次（TID）；11月6日晚餐前启动德谷门冬双胰岛素12U QD皮下注射，11月7日FPG 4.9mmol/L，故调整降糖方案为德谷门冬双胰岛素10U QD晚餐前皮下注射。治疗期间血糖监测情况见表2。

表2 治疗期间血糖监测情况（单位：mmol/l)

注： OGTT：口服糖耐量试验。

出院时治疗方案：

降糖：
二甲双胍缓释片500mg BID 口服
达格列净片5mg QD 口服
阿卡波糖 50mg TID 口服
德谷门冬双胰岛素10U QD晚餐前皮下注射

降脂：匹伐他汀片4mg每晚1次口服

饮食、运动、监测血糖、血压，3月后门诊复查

出院后随访结果见表3：

表3 患者出院后随访结果

医生分享

范高霞教授：该例患者为老年女性，糖尿病病程6年，既往联合多种口服降糖药进行降糖治疗，但血糖控制不理想，入院时查HbA1c达16.1%，FPG高达24.6mmol/L，已出现糖尿病视网膜病变、糖尿病伴大血管病变等并发症，C肽结果不理想，胰岛功能差；另外，在追问病史中可知患者喜高碳水饮食，晚餐量大，进食习惯欠佳，偶尔忘记服用降糖药物，血糖波动幅度较大。

因此，该患者需要优化治疗方案，进一步强化降糖、延缓并发症的发生，同时警惕低血糖风险。

降糖仍为核心目标，胰岛素为优先选择

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]指出，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。当T2DM患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常，经足量口服降糖药物治疗3个月后HbA1c仍≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗，以此控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险。某种程度上而言，尤其对于病程较长的患者，胰岛素治疗可能是主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

该患者餐后血糖（PPG）高达28.8mmol/L，喜爱高碳水饮食。血糖波动幅度大，因此，胰岛素治疗方案应选择兼顾空腹和餐后血糖控制的胰岛素制剂；此外，该患者为老年女性，曾出现忘记服药的情况，因此需考虑降糖方案的可行性和简便性，同时要警惕低血糖事件的发生。综合考虑，治疗团队为患者选择德谷门冬双胰岛素进行后续治疗。

根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[2]，生活方式和口服降糖药联合治疗3个月以上HbA1c≥7.0%，可起始德谷门冬双胰岛素QD治疗方案。鉴于该患者就诊时已伴有大血管并发症，故在降糖药中加用了具有心血管获益的达格列净。

兼顾餐前餐后，有效、安全、平稳控糖

德谷门冬双胰岛素由德谷胰岛素和门冬胰岛素组成，独立作用，互不干扰，既能进行餐时控糖，又能保证长效平稳降糖，克服了长效和速效胰岛素共存时出现血糖控制变异大的问题。与基础胰岛素类似物比较，能兼顾空腹和餐后血糖控制，基础胰岛素平稳覆盖全天，避免了预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加，减少“肩效应”，更好地模拟生理胰岛素分泌[2]。

Onishi研究提示，相比甘精胰岛素，对于既往未使用过胰岛素，且口服控制失效的T2DM患者，应用德谷门冬双胰岛素QD方案，HbA1c控制更优，达标率更高，低血糖事件数更少[3]。并且，相关研究证实[3,4]，德谷门冬双胰岛素一针起始，与甘精胰岛素相比，在基础胰岛素剂量减少30%的情况下可达到相似的FPG控制，且PPG增幅更小，夜间血糖控制更平稳。

简化降糖方案，提高患者依从性

德谷门冬双胰岛素起始简单，一般从0.1~0.2U/kg/d开始，可根据空腹血糖水平调整剂量直至达标，一般使用2-0-2简易调节方案进行剂量调节；针对年龄较大、记忆力减退、依从性较差的T2DM患者，德谷门冬双胰岛素每日注射1~2次，与多次胰岛素注射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高，并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和安全性[2]。

该患者起始德谷门冬双胰岛素12U QD治疗，期间根据血糖变化调整剂量，患者血糖逐步得到改善，血糖波动较前平稳。出院后3个月随访，HbA1c降至7.0%，PPG 9.5mmol/L，FPG 6.9mmol/L，且未发生低血糖事件或其他严重不良事件。由此可见，德谷门冬双胰岛素不失为口服降糖药治疗效果不佳的T2DM患者的可选方案之一，帮助患者有效、安全、平稳降糖的同时，简化治疗方案，提高患者生活质量。

点评专家采访

Q1：针对此例口服降糖药控制不佳的老年患者，在众多胰岛素制剂中为何会选择起始德谷门冬双胰岛素进行治疗？有何优势？

梅志敏教授

该患者已使用过多种口服降糖药治疗，入院时血糖极高，适合起始胰岛素治疗，进一步强化降糖。

德谷门冬双胰岛素由德谷胰岛素和门冬胰岛素组成，独立作用，互不干扰，既能进行餐时控糖，又能保证长效平稳降糖，血糖变异度低，低血糖风险小。另外，德谷门冬双胰岛素的治疗依从性也好，每日1~2次注射且使用前无需混匀，操作便捷，患者接受度高。

Q2：患者在德谷门冬双胰岛素治疗期间同时服用多种口服降糖药，那么，德谷门冬双胰岛素与口服降糖药联用时有何注意事项？

梅志敏教授

临床上需要注意的一点是，当使用德谷门冬双胰岛素BID方案治疗时，不建议与胰岛素促泌剂联用，否则可能会导致患者发生低血糖。其他口服降糖药，例如二甲双胍、二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）、α-葡萄糖苷酶抑制剂或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）等，均可与德谷门冬双胰岛素联合使用。临床实践中，可根据患者具体情况及血糖监测结果调整剂量。

Q3：患者使用德谷门冬双胰岛素QD方案是出于何种考虑？后续剂量如何调整？

梅志敏教授

《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[2]指出，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，HbA1c仍≥7.0%，可起始德谷门冬双胰岛素QD方案。本例T2DM患者既往应用口服降糖药治疗，但HbA1c高达16.1%，因此选择德谷门冬双胰岛素QD方案联合口服降糖药进行治疗，QD方案也有助于提高患者依从性。

后续根据血糖变化使用2-0-2简易调节方案，即未达到目标空腹血糖增加2U、达到目标则剂量不变、低于目标值则减少2U。我们建议患者每1个月来医院复诊一次，以了解疾病进展、调整下一步治疗方案。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.

[2]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等.德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(7):7.

[3]Onishi et al. Diabetes Obes Metab 2013;15:826-32.

[4]Liebl A,et al.J Diabetes Sci Technol. 2013 Sep 1;7(5):1328-36.

专家简介

范高霞教授

登封市人民医院内分泌科主治医师
2019年毕业于徐州医科大学内科学（内分泌学），学术型硕士研究生。同年进去我院工作，并开始为期3年的郑大一附院规范化培训，2021通过主治医师考试，规培期间学习甲状腺穿刺2月，3月底规培结束。
研究生期间发表论文4篇：
1.Zeaxanthin improved diabetes-induced anxiety and depression through inhibiting inflammati-on in hippocampus.
2.Ras-RelatedC3Botulinum Toxin Substrate 1Combining With the Mixed Lineage Kinase3-Mitogen Activated Protein Kinase 7- c-Jun N-Terminal Kinase Signaling Module AcceleratesDiabetic Nephropathyac
3.竹叶黄酮对2型糖尿病大鼠抑郁的影响及机制。（中华糖尿病学杂志）
4.Rac1抑制剂对高糖诱导的肾小球系膜细胞损伤的影响极其作用机制。（安徽医科大学学报）

专家简介

梅志敏教授