仇大东 | 舒城县人民医院检验科

姚宏元 | 舒城县人员医院感染科

前 言

2023年10月以来，儿童肺炎支原体感染病例激增，在日常诊疗中我们要密切关注患儿的血流感染情况，必要时采集多瓶血培养，准确找到病原菌，积极及时救治患儿。

案例经过

患儿，因“发热2小时，惊厥3分钟”于2023年10月21日入舒城县人民医院儿科住院治疗。

现病史：体格检查，神清，精神欠佳，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，咽充血，双侧扁桃体II°肿大，颈软，两肺呼吸音粗，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及，神经系统体征阴性。

常规化验结果

2023-10-21 12:28

血细胞分析(五分类):白细胞 21.1×10^9/L↑，红细胞 4.41×10^12/L,血红蛋白123.0g/L，血小板352.0×10^9/L↑，淋巴细胞比率5.5%↓，中性粒细胞比率89.4%↑,淋巴细胞数 1.2×10^9/L，中性粒细胞数18.9×10^9/L↑。

2023-10-21 12:43

电解质急诊(干片)，肾功能急诊(干片),葡萄糖测定(干化学法),心肌酶谱急诊(干片):葡萄糖6.47mmo1/L↑，钾3.88mmo1/L,钠 137mmol/L,氯 101.1mmo1/L,钙 2.28mmol/L，镁 1.01mmo1/L,磷1.25mmo1/L,谷草转氨酶 47U/L，肌酸激酶154U/L，肌酸激酶同工酶10U/L，乳酸脱氢酶223U/L。

2023-10-21 15:48

肝功能:总胆红素 8.7umo1/L，直接胆红素1.4umo1/L,间 接胆红素7.3umo1/L，白蛋白46.1g/L，谷丙转氨酶12U/L,谷草转氨酶38U/L，碱性磷酸酶207U/L↑，谷氨酰氨转肽酶16U/L，

2023-10-21 15:49

C反应蛋白测定(CRP):CRP 1.0mg/L。

2023-10-21 16:26

肺炎支原体血清学试验:肺炎支原体抗体IgM滴度1:160阳性↑。

2023-10-21

尿常规:未见明显异常。

2023-10-25 16:02

血细胞分析(五分类):白细胞 6.7×10^9/L,红细胞4.80×10^12/L %,血红蛋白132.0g/L,血小板237.0×10 9/L,淋巴细胞比率36.5%淋巴细胞数2.46×10^9/L,中性粒细胞比率52.6%,中性粒细胞数3.54×36.510^9/L。

主要影像学检查

2023-10-24

患儿胸部正位片显示：双肺纹理增多、增粗、模糊,可见点片状阴影沿肺纹理分布，以两下肺野内带明显。余肺未见明显实质性病变。心影不大。双膈面光滑，肋膈角锐利。影像学意见：支气管肺炎。

图1

2023-10-30

腹部B超显示：肝脏切面形态大小正常，肝包膜光滑，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，肝内未见明显占位病变。胆囊大小形态正常,囊壁薄光滑,囊内未见异常回声;肝内、外胆管无扩张，其内未见异常回声。胰腺形态、大小正常，边界清晰光整。实质回声均匀，其内未见明显异常回声。脾脏形态、大小正常，包膜光滑连续,实质回声中等强度4分布均匀，其内未见明显异常回声。

腹腔高频探头扫查:脐周部肠系膜根部周围可见多个大小不一的椭圆形低回声，较大低回声为15*5 m内部回声尚均匀，腹腔肠管不扩张，可见肠管及肠腔气体回声，腹腔未见明显积液回声。CDFI:异常回声内部可见少许血流信号。

超声提示:腹腔肠系膜淋巴结可见。

图2

微生物检验

2023-10-22 02:45

血培养报阳

图3

血培养瓶抽血转种，并涂片如下：

图4

2023-10-23 08:33

巧克力、麦康凯和血平板上菌落形态

图5

2023-10-24 08:16

血培养结果

图6

临床诊疗记录

10月21日患儿，女，4岁0月于因“发热2小时，惊厥3分钟”入院，初步诊断是“1.发热性惊厥2.急性扁桃体炎”，但血细胞分析显示白细胞21.1×10^9/L↑，淋巴细胞比率5.5%↓，中性粒细胞比率89.4%↑,淋巴细胞数 1.2×10^9/L，中性粒细胞数18.9×10^9/L↑，白细胞数异常高，高度怀疑是细菌感染，但肺炎支原体抗体IgG滴度1:160阳性↑。肺炎支原体感染一般白细胞正常或者略低，这样结果考虑有合并感染现象，抗菌药物使用前抽取血培养一瓶送检培养。

患儿胸片双肺纹理增多、增粗、模糊,可见点片状阴影沿肺纹理分布，以两下肺野内带明显，可见明显肺炎支原体肺炎影像特点，在血培养未出结果前，考虑儿童用药实际情况以及肺炎支原体感染情况，今治疗上继予头孢呋辛0.8g ivgtt bid+阿奇霉素0.17g ivgtt qd联合抗感染治疗，关注患儿体温及生命体征情况。

10月22日上午接检验科微检室电话，血培养报阳，涂片结果革兰阴性杆菌。但考虑患儿体温正常，医嘱中我们又静脉滴注了头孢呋辛，暂时不考虑调换抗生素。

10月24日药敏结果已出，血流感染致病菌是木糖氧化无色杆菌，10月26日，患儿现咳嗽较前好转，无发热，无吐泻等表现，饮食睡眠正常，二便基本正常。查体：神清，精神尚可，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，咽稍红，双侧扁桃体I°肿大，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心律齐，腹平软，肝脾肋下未及，神经系统体征阴性。

患儿现诊断：败血症、肺炎支原体肺炎、发热性惊厥。患儿现血培养结果异常，考虑败血症，血常规复查较前好转，且体温正常，但因患儿血培养检查异常，且提示头孢他啶敏感，今日换用头孢他啶0.8g ivgtt q12h抗感染治疗，患儿胸片示支气管肺炎，今阿奇霉素治疗时间已到，换用红霉素0.25g ivgtt q12h继续抗感染治疗。

11月1日患儿现病情平稳，现无咳嗽，肺部听诊无异常，今日停用红霉素，继续予以头孢他啶抗感染治疗，病情继观。11月4日停用头孢他啶。

11月5日儿现再次出现发热，血常规、CRP复查未见异常，血培养复检结果未见异常，且患儿精神反应可，肺部未闻及干湿性啰音，考虑呼吸道感染，今日予以退热、补液、雾化吸入对症治疗，病情继观。

11月8日考虑患儿体温并未完全稳定，继续静脉滴注头孢他啶，11月12日患儿现体温正常，血培养复查未见异常，饮食可，今日予以出院。

出院情况:患儿现一般情况可，无发热，无咳嗽，无气喘气促，无吐泻，饮食及大小便正常；查体：神志清楚，精神可，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，颈软，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，克布氏征阴性。出院医嘱:1.防止受凉，避免接触传染性疾病等；2.若有不适，我科门诊随诊。

案例分析

此案中，患儿出现高热惊厥，白细胞21.1×10^9/L↑白细胞数异常高，且肺炎支原体抗体IgM滴度1:160阳性↑，影像学上胸片提示有肺部有明显炎症，是一例典型的肺炎支原体肺炎患者。

C反应蛋白测定(CRP):CRP 1.0mg/L,虽然不高，但是中性粒细胞比率89.4%↑和中性粒细胞数绝对数18.9×10^9/L↑，提示可能有合并感染，所以送检血培养非常有必要，血培养报阳标本转种后，35℃培养24小时后，麦康凯上出现了无色菌落，巧克力或血平板上出现了较小、凸起的灰白色菌落我们挑取麦康凯上的纯菌落，使用布鲁克质谱仪前后打了2次，打出了这样的评分：

图7

图8

2.04分对应的属，1.90分对应的是种。绿灯对应的结果确认无疑，黄灯对应的结果还差了一点点，属和种的峰高度重合，我们又把培养的纯菌落进行革兰染色涂片。

图9（纯培养上菌体革兰染色×1000）

在油镜下，菌体长杆状，无芽胞，革兰阴性菌，结合临床实际情况是相符的，1.90分虽然低了一点点，但是从菌体形态可以确定是木糖氧化无色杆菌。

血培养中出现的这个菌是不是污染菌？由于种种原因，我们医院儿科送检的血培养没有严格按照送检指南来操作，虽然儿科只送了一瓶血培养，但是和感染科医生会诊后考虑有很大可能是致病菌。

首先，我们细菌生长曲线是典型的S型生长（见图3），上机后很短时间就报阳，如果是污染菌，早期增值需要时间，要较长时间进入S型生长。

再者，Ackomobacter xylosoxldans（木糖氧化无色杆菌）是一种需氧、非发酵、不形成芽胞、有动力、氧化酶和触酶阳性、氧化木糖产酸的革兰阴性杆菌，多分布于水生环境，近年来逐渐被认为是肺囊性纤维化、免疫系统受损以及患有慢性基础疾病患者的常见致病菌，并可引起广泛的临床感染症状[1]。

它定植在免疫力低下的患者体内某些部位，此患儿分别于2020年7月3日、2022年9月7日、2023年10月21日因为急性肠炎、急性咽峡炎、支原体肺炎和发热等入住我院儿科，此次患儿罹患支原体肺炎，免疫力低下，定植的木糖氧化无色杆菌从肺部播散入血，引起血流感染，我们认为很大可能是内源性感染，药敏结果多为敏感也可佐证。

是致病菌，这里又有一个新的问题呈现出来。通常认为木糖氧化无色杆菌对多类抗生素天然耐药，此类菌体中，外膜蛋白（outermembrane proteins，OMP）的改变、头孢菌素酶的过度产生或超广谱β内酰胺酶(ESBL)的产生导致对头孢菌素易耐药。对于木糖氧化无色杆菌，头孢呋辛是天然耐药的抗生素[2]，我们从21号采用头孢呋辛0.8g ivgtt bid+阿奇霉素0.17g ivgtt bid联合抗感染治疗后体温就开始慢慢下降，也就是说是有疗效的,这是什么原因？

查阅资料，来自比利时布鲁塞尔鲁汶药物研究所的Hussein Chalhoub等[3]指出四环素和氯霉素是体外最有效的药物之一，由于其属于非发酵菌属，和铜绿假单胞菌一样，可能潜在的通过AxyABM、AxyXY-OprZ或AxyEF-OprN泵的主动外排，降低阿奇霉素的杀菌药效，但由于阿奇霉素因其抗毒力和免疫调节特性而被广泛应用，可能仍然对其有杀菌作用。

他们从囊性纤维化（CF）患者中收集了41株分离而得的无色杆菌属细菌，根据CLSI指南（临床和实验室标准研究所，2020年），采用微量肉汤稀释法测定MICs。

图10（由于表格较大，节选一部分）

下表是对此次试验的统计分析

图11

对于AZI（阿奇霉素），由于部分菌株MIC大于2048mg/L,故无法获取MIC浓度断点的平均值，但是此表清晰给出了MIC50值为128mg/L,即体外试验药物浓度达到128mg/L,能够杀死50%的细菌，也就是说可能存在杀菌疗效。

结合本例，该患儿从21号开始就开始接受每天阿奇霉素0.17g加入5%葡萄糖注射液150mL溶液再进行静脉滴注，并持续了4天，通过查阅希舒美（注射用阿奇霉素）0.5g规格药品说明书，药物配置后浓度达到了1.33mg/mL。

图12

12小时后血药浓度是能够达到0.22mg/L及以上并保持稳定，通过和感染科同事的联合讨论分析这位患儿的致病菌应该从肺部播散入血，肺部组织浓度是药物浓度的100倍[4]，其在肺部原发病灶中，由于肺吞噬细胞向ISF的外渗和血管通透性的增加，会再次增强AZI的局部分布[5]。

有资料证实肺部炎症组织中还可以是正常组织的6倍，所以我们有一个大胆假想，此类患儿的炎症部位的浓度至少是132mg/L，达到或者超过了MIC50,所以我们认为可能起到杀菌的作用。

等待原发病灶清除后，血流中部分细菌被清除，患儿体温也就缓慢下降了。之后患儿改用我们药敏报告上的头孢他啶直至4号，体温一直平稳。11月5日后患儿又出现低热情况，但血常规、CRP复查未见异常，可能为住院时间较长，病房内呼吸道病毒等交叉感染所至，11月8号，经会诊后考虑木糖氧化无色杆菌非发酵菌群，较难清除，建议头孢他啶应继续予以滴注再静脉滴注一个疗程，注意观察，待体温恢复正常，予以出院。

案例总结

此例患儿免疫力一直低下，近年来先后三次住院治疗，此次因“发热2小时，惊厥3分钟”入院并伴肺炎支原体感染，体内之前定值的木糖氧化无色杆菌经肺播散入血可能性很大，临床儿科救治中，针对肺炎支原体的阿奇霉素可能起到杀灭木糖氧化无色杆菌的效果，但由于没有及时更换成药敏报告中的亚胺培南，即使使用头孢他啶，但此菌可能潜在的通过AxyABM、AxyXY-OprZ或AxyEF-OprN泵的主动外排作用，降低杀菌效果，总体来看该患儿救治时间偏长，所以在建议在临床可能存在的血流感染案例中，建议采集多套血培养，并及时按照药敏报告用药，提高诊疗效率，降低患者医疗费用。

专家点评

陈鸿超（副主任技师）浙江大学第一附属医院

木糖氧化无色杆菌属于非发酵菌，在血流感染被发现，临床上比较罕见，本例的救治分析有独到见解，具有一定参考价值。作者对该病例的来龙去脉做了抽丝剥茧般阐述，对病例进行了较为完整的分析和总结。文章用语规范、思路清晰、重点突出、分析得当、科学严谨，是一篇探究性和实践性很强的美文。

【参考文献】

[1]梁亮.木糖氧化无色杆菌研究进展[J].右江医学,2017,45(01):112-115.

[2]周庭银,章强强.临床微生物学诊断与图解[M].上海科学技术出版社.

[3]Chalhoub H, Kampmeier S, Kahl BC, Van Bambeke F. Role of Efflux in Antibiotic Resistance of Achromobacter xylosoxidans and Achromobacter insuavis Isolates From Patients With Cystic Fibrosis. Front Microbiol. 2022 Mar 28;13:762307.

[4]Lalak NJ, Morris DL. Azithromycin clinical pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet. 1993 Nov;25(5):370-4.

[5]Kobuchi S, Aoki M, Inoue C, et al. Transport of Azithromycin into Extravascular Space in Rats. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Oct 21;60(11):6823-6827.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼