诡异的甲功指标……|tsh|甲功|甲状腺素|甲状腺结节|血清|造影剂

*仅供医学专业人士阅读参考

在神秘的甲功结果中，寻找检验的真相

撰文| 王广

甲状腺功能检测（简称甲功，常见如：FT3、FT4、TSH组合模式）是甲状腺疾病筛查和诊断的重要指标。理论上，各指标之间相互存在联系且有规律；但在实际工作中，会碰到各种各样的甲功模式，有的结果让检验人员和临床医生都疑惑不解。但是有果皆有因，只是未能及时发现而已。

案例经过

笔者坐在电脑前审核结果，一张甲功结果映入我的视线，看到结果，笔者眉头一皱，心想看来有的忙了。

看到结果第一反应：FT4大于上限，TSH却是正常的，FT4检测结果错误？再次复查，结果依然还是一样。

于是笔者使用西门子平台检测此标本的甲功（原始检测平台为雅培），结果如下：

检测结果跟先前的甲功结果一致，FT3、TSH正常，FT4都增高，只不过增高幅度不一致，基本可排除第一次检测过程中的仪器问题。但是此结果明显不符合逻辑，单纯的FT4大于上限，FT3和TSH都正常，用“甲亢”、“甲减”等原因都解释不过去，只能考虑检测过程中是否存在干扰物质，导致FT4假性增高。

那干扰物质是什么？能获取的信息有限，只能看下能不能在病历信息中发现一些蛛丝马迹。

患者因胸痛、胸闷、气促16+小时来我院急诊就诊，查心电图未见明显异常，后因症状缓解故未完善抽血检查且回家休息。第二天进食中餐后于14点多症状再发，症状持续无缓解，故再次来我院就诊，急诊考虑急性心肌梗死。

既往史

有高血压、胃溃疡、2型糖尿病、痛风病史，存在甲状腺囊肿，有新冠病毒感染史，其他无异常。

辅助检查

急诊心电图提示：1. 窦性心律；2. 急性广泛前壁心肌梗死。

入院治疗情况

行冠脉造影+冠脉支架植入术。

实验室检查结果

提示高敏肌钙蛋白和心肌酶增高，符合病情。

看完病历还是没什么发现，只能先用连续稀释法和PEG沉淀试验对样本进行处理，看是不是存在嗜异性抗体和甲状腺激素自身抗体等大分子物质干扰检测。实验结果显示：连续稀释后，FT4浓度不呈线性；同时PEG沉淀后，FT4有所下降，但是还是增高，实验结果都不理想。

查看试剂说明书，FT4为小分子激素，采用的是竞争法，不能用常规稀释方法检测，稀释后的结果不稳定[1]，所以仪器上FT4项目也无稀释模式，故稀释方法也不能反应是否存在干扰。

笔者在做实验的过程中，同时也选用当天正常人和甲亢病人的血清做阴阳对照。两者稀释后都不呈现线性，PEG实验也是如此，正常人的FT4沉淀后结果下降很多，两种方法好像都不能反映是否存在干扰物质。此两种方法可能更多的适合筛查大分子干扰物质，对于采用竞争法的小分子物质可能效果不太好。

处理到了这一步，笔者也没有其他办法验证了，嗜异性抗体和甲状腺激素自身抗体干扰的可能性很小，笔者心想，这结果能不能发？发了又该怎么跟临床解释？正暗自苦恼，又无计可施，只能再回过头认真看下病历，从采样和药物干扰方面下手，看能不能发现什么，经过一番查看确实发现了点端倪。

病人在16:42做完手术，血液采集时间为16:56，那会是手术导致结果异常吗？或者是手术过程中使用了什么药物导致结果出现异常？

病例中只提到术后使用肝素抗凝，无其他的特殊药物。而肝素的临床应用较多，在实际工作中也未发现会对甲功造成影响。那除了肝素还能是什么原因？冠脉造影过程中会使用到造影剂，会不会是造影剂对FT4结果造成影响？

目前使用的造影剂基本都是含碘的，而碘是甲状腺激素合成过程中的必须元素。在手术过程中，由于碘造影剂的使用，会导致血液中的碘过高，从而引起甲状腺激素合成或者游离的部分增高？还是造影剂成分直接干扰了检测，导致FT4假性增高？

暂时没有办法精准的去验证笔者的想法是否正确，但是这个可能性较大。

还有一种较为简单的办法：造影剂一般在人体代谢较快，可以隔一段时间再次抽血复查，看甲功有没有什么变化，以此来判断是否为造影剂的原因。

于是笔者给开单医生打去电话，说明甲功检测结果FT4单独增高且已经多次复查确认结果没问题的情况。并询问病人既往有无甲状腺方面的疾病，以及相关的临床表现。医生回复都没有，同时也表示此结果确实很奇怪，即不符合逻辑，也不符合临床表现。笔者再次询问病人的抽血时间，医生回复病人是在做完手术后回病房1h左右抽的血样。笔者向医生说出了怀疑造影剂可能干扰了FT4的检测，建议择时复查，如果FT4恢复正常，那很可能就是这个原因，如果不是的话那就需要继续寻找原因。医生表示认同笔者的分析，择时再抽血复查，于是笔者发出了报告单，并写好记录。

第二天上班，笔者发现病人并未抽血复查甲功，但是早上10点左右有抽血检测IL-6，于是笔者拿这管标本在两个平台检测甲功，发现FT4都恢复正常了。

雅培平台

西门子平台

检测结果印证了笔者的分析，此前FT4增高很可能为造影剂的干扰。事情到了这一步，笔者也有底气跟医生解释此前矛盾的结果了，但是笔者心里还是有点不踏实，还存在几个疑问？

如果是造影剂的干扰，是直接在检测过程中，造影剂成分与试剂成分反应导致FT4假性增高，还是造影剂中的碘会引起短时内FT4水平增高？

如果FT4为真性增高，两个平台增高的幅度为何相差这么大？TSH却没有出现下降？

FT3同为小分子激素，检测方法也为竞争法，为什么FT3却没有增高？

为了验证我的想法，笔者联系心内科医生，让帮忙留意收集点病人用剩下的造影剂。

笔者拿到后，做了简单的验证试验：心内科使用的造影剂有两种，碘佛醇和碘克沙醇，笔者分别把两种造影剂加入甲功正常的血清中和水中，同时在两个平台上检测甲功。两个平台的检测结果均未出现增高情况，基本可排除造影剂直接干扰检测（但是此实验为体外实验，是否跟体内情况存在差异？)。

但是笔者还是倾向于是短时间内造影剂中的大剂量碘导致FT4出现增高。观察两次甲功结果，其实FT3也出现了跟FT4一样的情况，只不过FT3的增高幅度比FT4小，不到一倍。说明使用造影剂后，血液中的游离甲状腺激素出现过短时间增高，这与Wolff-Chaikoff效应（过量的碘抑制甲状腺激素合成）又相违背。

笔者查阅了许多相关资料，“碘造影剂后对冠心病患者甲状腺功能影响”的多篇研究报告显示：碘造影剂对甲状腺功能近期无明显影响，极少数可出现甲减[2]，但是研究中术后甲功采血的时间点，基本都是术后8小时以上，并未有术后1小时左右的甲功研究数据，故无参考先例。

至于两个平台的FT4结果差距为何如此之大，查看两者的试剂说明书，所用的方法原理都是一样的，采用的是竞争法，只不过雅培检测过程中为两步法、西门子为一步法。但两者的说明书都未详细写明FT4是如何计算出来的，因为所用的抗体针对的都是甲状腺素，是包含FT4在内总T4的。

那游离的是怎么检测出来的？带着疑问咨询了各自的厂家工程师，工程师表示这可能涉及了商业机密，也不太清楚。只能再去查询文献资料，资料显示：平衡透析法和超滤法作为FT4基准检测方法，是直接将FT4分离出来测定的，而目前FT4检测方法基本为免疫测定法，为间接法，检测结果是由FT4、TT4（总甲状腺素）、血清甲状腺结合能力以及试剂带入的甲状腺素结合能力所计算出来的，具体公式为：FT4=TT4/(s’BC+iBC)，s’BC表示样本血清甲状腺素结合能力，iBC表示试剂盒带入的甲状腺素结合能力（具有甲状腺素结合能力的白蛋白或动物血清），各厂家添加的成分及量不同，可使结果存在差异[3]。

笔者个人分析，可能为：FT4和FT3在使用造影剂后出现短暂的增高，可能为造影剂短暂性的导致血液中结合部分甲状腺激素释放出更多游离甲状腺激素，从而导致FT3和FT4的短暂性增高，等造影剂逐渐代谢，游离的部分逐渐变成结合状态FT3，FT4又恢复正常，使人体甲状腺激素处于动态平衡中。

推测此过程中人体血液中游离部分的甲状腺激素增加，总甲状腺激素浓度保持不变，可以加以检测TT3、TT4加以验证，但是笔者实验室并未开展此项目，此过程FT3、FT4增高为暂时性、可逆性增高，并非是甲状腺组织合成增多，并非“甲亢”，所以TSH没有出现反馈性的下降，而是两次都为正常的。

后续笔者有意识的留意此类结果，又发现几例心内科心梗病人行冠脉造影后甲功结果异常的情况，且抽血时间越靠近术后，干扰越明显。但是表现也存在差异，一例表现为FT3增高明显，一例FT4轻微增高，而文中为FT4增高明显。表现各异，但是再次复查都变为正常，且TSH始终维持在正常水平，说明术后的FT3、FT4增高为暂时性，并非为病理性的增加。其中有些病人还请了内分泌科会诊，对甲状腺疾病进行排查，最后结果都不考虑甲状腺疾病。

至于出现这种结果的具体机制目前还尚未清楚，笔者推测可能为造影剂短时间内影响甲状腺激素结合和游离部分的动态平衡，出现短时间内增高，而后随着造影剂的代谢，逐步恢复平衡。

经过此事后，笔者主动打电话跟心内科医生解释这种诡异的甲功结果，同时建议行冠脉造影的病人如需检测甲功，尽量避免在术后短时间内抽血，以免出现这种干扰现象。

案例总结

检验过程中许多看似不合理的结果，只要认真去分析，去寻找原因，大部分还是能找到原因的，就算暂时找不到，也可先与临床沟通，避免临床认为是检验科的检验误差所导致，避免在无形中加深了检验与临床之间的沟壑。

参考文献：

[1] 孙臻懿，潘洁，彭波，游离甲状腺素线性及回收实验的研究[J]，分子诊断与治疗，2015.7（5）.332-341

[2] 艾倩, 杨会明, 李江兴,等. 冠状动脉造影剂对急性冠状动脉综合征患者近期甲状腺功能及预后的影响[J]. 山东医药,2013,53(32):65-67.

[3] 王玲莉，游离甲状腺素免疫测定法的检测偏差[J]，医学研究通讯,2005.34(9):22-23

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本文来源丨检验医学网