科学声明要点解读｜经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明

李月平，卢成志，蒋雄京，等代表苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院高血压介入治疗工作委员会《经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明》专家组. 经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明[J]. 中国介入心脏病学杂志,2023,31(12):881-893.

DOI：10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2023. 12. 001.

通信作者：

周玉杰，Email：azzyj12@163.com；

孙宁玲，Email：sunnl@263.net；

霍勇，Email：huoyong@263.net.cn；

葛均波，Email：ge.junbo@zs-hospital.sh.cn

英文版发表在 Cardiology Plus 2024年第9卷第1期

高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素之一 。 虽然改善生活方式和药物治疗是有效的降压方式 ， 但是高血压的控制率依然很低 。 经皮去肾神经术 （ RDN ） 治疗已经成为有发展前景 、 临床证据最多的器械治疗改善血压 、 提高血压控制率的方法 。 多项随机 、 假手术对照的临床研究表明 RDN 可以持久 、 有效降压 ， 且安全性良好 。 RDN 治疗高血压中国专家科学声明旨在介绍 RDN 目前国内外的临床证据 、 治疗进展 ， 阐述对 RDN 治疗高血压的观点和目前的应用建议 ， 希望借此指导在中国健康 、 有序 、 安全和规范地开展 RDN 治疗高血压的临床实践 。

3.2

RDN降压疗效的持久性

复旦大学附属中山医院 胡嘉禄

RDN术后降压疗效的持久性 是备受关注的临床问题。RDN通过减少肾脏交感神经兴奋、改善肾脏局部血流动力学、减少水钠潴留等内源性调节机制控制血压，使得疗效应当具有一定的持久性，但也有担心术后神经再生的问题。基于相关动物模型研究结 果可知，在RDN术后肾神经虽然可发生不同程度的解剖学和功能性的再生，但并不完全，因而不容易对降压产生不利影响。正如目前多项临床研究的长期随访结果表明，RDN的降压效果在术后持续存在，且呈现增强趋势。

2019年SYMPLICITY GSR研究公布3年随访结果，显示RDN 后诊室收缩压和24小时动态收缩压在3年中平均持续下降16.5和8.0 mmHg。GSR韩国及中国台湾子研究显示，相比欧美患者，东亚患者基线血压、体重指数和降压药物用量较低，而长期血压降幅更大。2022年SYPRAL HTN ON-MED 研究结果显示随访3年时，RDN组的收缩压降幅达18.7 mm Hg，与假手术治疗组差异为-10.0 mm Hg。2022年SYMPLICITY HTN-3结果显示，与对照组相比，RDN组的24小时动态收缩压降幅为-16.5 mm Hg，且患者在治疗血压范围内的时间明显长于对照组。同年RADIANCE HTN-SOLO的3年随访结果也显示，RDN患者诊室收缩压和舒张压分别下降18 mmHg 和11 mmHg，术后1至3年的血压和药物负荷保持平稳。

对于3年以上的远期结果，近年发表的几项长期随访研究也显示出RDN良好的降压疗效。一项单中心、单臂、前瞻性的RDN十年随访 结果显示RDN的降压效果在术后1年、2年甚至10年仍然持续存在，24h 动态收缩压较基线分别降低12.2mmHg、16.8mmHg和16.2mmHg。另一项平均随访6.5年的研究也表明，尽管接受 RDN 治疗后的血压反应不尽相同，但在9年的随访期间，每个时间点都有超过 80% 的患者取得了显著疗效。

以上研究显示，RDN的降压有效性可持续长达3-10年，且降压效果随时间推移有增强趋势，有望对高血压患者的长期管理产生积极影响。期待未来更多的研究和长期随访将有助于进一步验证RDN的持久性效果，以更好地理解其在高血压治疗中的作用。

3.3

RDN降压治疗的安全性

兰州大学第二医院 余静

RDN降压的有效性和安全性在国内外许多临床研究中得到证实。首先，早期以美敦力SYMPLICITY Flex™单电极导管为主进行的一些开拓性研究为后续证据的积累打下了基础。

随着2015年SYMPLICITY Spyral™四电极消融导管的问世，第二代RDN临床研究设计更具科学性。所有研究均为多中心、随机和假手术对照，多采用ABPM判断疗效。RDN在未服用降压药的SPYRAL HTN-OFF MED/RADIANCE-HTN SOLO和服用降压药物的SPYRAL HTN-ON MED/ RADIANCE-HTN TRIO等研究中均显示能有效降低高血压患者24小时ABPM和OBPM。且具有独立于降压药物的“全天候”效应。

今年，3项获得阳性结果来自中国的RDN研究，包括SMART、Netrod®-HTN和Iberis-HTN的公布,为RDN证据链提供了中国数据。

另外，现有的国内外临床研究均表明RDN与手术或器械相关的严重不良事件发生率极低，安全性良好。

基于现有中外研究证据，《经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明》的及时发表，对规范RDN的临床应用具有重要意义。

3.4

RDN疗效的预测因子

首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰

大约有30%高血压患者，RDN治疗后血压下降＜5mmHg，这部分患者对治疗反应不佳或者无反应人群。在未服用降压药物的临床研究SPYRAL HTN-OFF MED和 RADIANCE HTN-Solo中分别有37%和36%的患者为无反应人群。筛选对RDN反应性良好的患者是临床应用的关键问题。

目前临床研究证据中，预测对RDN反应性良好的因素包括：年轻患者、基线血压增高、基线心率增快（心率≥73.5次/min）、基线肾素水平增加、存在阻塞性睡眠呼吸暂停、夜间血压增高或血压变异性增加等 。基线血压增高是目前证据最多的预测因子，但是基线血压增高适用于大多数降压治疗，这有一部分可能归因于Wilder定律，即身体功能对任何药物的反应方向在很大程度上取决于该功能的初始值。基线心率增快可以视为交感神经兴奋的替代指标，但是基线心率与肾交感神经兴奋的相关性如何还无定论。。可能预测对RDN反应性不佳的因素包括：老龄患者、单纯性收缩期高血压、动脉的弹性或顺应性降低、腹部肥胖程度等。反映主动脉硬化的指标主动脉脉搏波速度（pulse wave velocity，PWV)可能与RDN降压疗效相关，PWV增高，RDN的反应性降低。所有这些指标/参数到目前为止都存在争议，敏感性和特异性低，也不能评价RDN的即刻手术终点。RDN治疗前后对肾神经进行电刺激，可能具有潜在的临床价值，但仍需要进一步大规模临床研究来证实。

3.5

RDN临床研究中疗效评估的新方法

上海市第十人民医院 张毅

随着RDN临床研究的开展，我们越来越多地意识到：RDN的疗效评估不仅在于血压水平的降低，而且还在于患者使用的降压药物的变化。因此，药物负荷指数就被越来越多地用于评估RDN疗效。比如，近期发表的HTN-ON Med研究的次要临床终点分析和Radiance系列研究的分析中，都把药物负荷指数作为重要的RDN临床疗效的评估指标或重要的矫正变量。如果我们脱离了患者的药物使用情况，而单纯地评估RDN的降压效果，其降压疗效很容易被假手术组的药物调整而稀释。此外，考虑到RDN治疗的全天候效应（Always-On），我们也不仅仅以动态血压的平均降低值作为疗效的评估的唯一标准。近年来，血压靶目标范围内的时间（TTR）因为可以反映一段时间内血压达标的时间百分比，也被用于评估RDN的疗效。而且，RDN全球注册GSR研究显示，TTR每升高10%可以带来16%的MACE事件的降低。最后，除了传统的统计方法，胜率分析法（Win Ratio）作为全新的统计学方法，也可以帮助我们更好地评估分等级终点的RDN临床获益，目前也已经在多个RDN相关临床研究中被运用。总之，更丰富的RDN临床疗效评估方法，可以帮助我们更全面、更准确的评价这种创新微创手术给高血压患者带来的临床获益。

3.6

中国RDN临床研究结果

北京大学人民医院 孙宁玲

高血压治疗的3驾马车之一是高血压的介入性治疗。目前我国自主完成的3个肾动脉去交感神经消融（RDN）的临床试验，其中SMART研究、Netrod-HTN研究和Iberis-HTN均完成了6个月的随机假手术对照的临床试验。3个临床试验均获得研究假设的阳性结果。这3个RDN个临床试验均采用了我国自主研发的RDN导管及设备。SMART研究采用的是江苏信迈生产的选择性消融导管具有精准标测定位神经分布，能够选择性去除肾交感神经避免盲目消融带来的弊端。魅丽纬叶设计的导管采用网篮形的六电极，够在复杂的三维空间中实现良好的顺应性贴合，构建了一条传导良好的能量通路，实现与电极组织的良好的接触。而安通公司采用具有多电极并允许经股动脉和桡动脉介入方法的RDN产品，6F导管鞘尺寸，适应肾动脉的不同开口，主肾动脉及其分支消融。产品灵活性更好，创伤小。

研究设计方面：在3个试验中SMART研究设计是双终点（RDN有效性为非劣效性，药物符合指数RDN为优效性）。另外2个试验均为优效试验，即：RDN的有效性优于假手术组。

研究结果方面：3组的基线血压和试验结束的血压结果（见表格）

研究结论：国内3个临床研究的假设不同但均获得阳性结果。RDN组：诊室血压：SBP降低平均 21～25 mmHg，动态血压（ABPM）SBP降低平均10～12 mmHg，RDN组无严重不良反应。按照研究假设及终点目标：均为阳性。

我国的RDN临床试验还处在起步阶段，临床试验结果尽管有效和安全，但还需要不断的临床实践的证实，目前需要规范RDN操作，掌握好高血压患者实施RDN适应症，进行有效的技术培训，一步一个脚印做好高血压的防治工作，精准的发挥RDN在高血压治疗中的作用。

04

RDN在高血压患者中的应用建议

首都医科大学附属北京安贞医院 李月平

《经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明》中对于RDN适应的推荐主要是以下三类人群：（1） 难治性高血压；（2）使用2种及2种以上降压药物规范治疗1个月后，血压仍未控制（诊室血压≥ 150/90mmHg和24Hr ASBP≥135mmHg）；（3）对治疗依从性差或不耐受多个种类降压药物，从而导致血压未得到有效控制的高血压患者。

RDN降压机制在于减弱肾交感神经与中枢交感神经之间的交互作用、调节全身交感神经再平衡，因此，合并交感神经过度兴奋的高血压患者理论上是RDN的理想适应人群。但是目前没有特异性指标被证实可以预测肾脏交感神经兴奋性，以及患者对RDN治疗的反应性。科学声明对RDN适应人群的推荐，主要基于目前的随机、假手术对照临床研究及真实世界研究的证据。

RDN最初应用在临床主要用于难治性高血压，应用的证据也最多。这些患者在应用3种以上降压药物后，血压仍不能控制， 对这部分患者而言，RDN与药物治疗一样，是一种降压治疗选择。第二代RDN研究关注到RDN在未控制的轻中度高血压患者中的应用，近期公布的中国的3项RDN临床研究入选的也是在服用2种或2种以上降压药物治疗，血压仍在1-2级未达标的高血压患者，同样显示出良好的降压效果。基于国内外的对于未控制高血压患者进行的临床研究，科学声明建议需要对患者治疗依从性进行评估、以确定RDN降压治疗的利弊，当利大于弊时，RDN可以考虑作为降压治疗的一种方法。另外，虽然第三类人群，即对治疗依从性差或者不耐受多种降压药物的患者，并没有相关临床研究证实，但这部分患者在是临床工作中客观存在，且比例不低，对于这部分患者，在患者与医生共同决策过程中表达倾向接受RDN治疗，且医生对患者的依从性进行评估后，充分沟通告知RDN目前的局限性、风险以及获益后RDN可以作为降压治疗的一种，主要目的是提高患者的血压控制率降低高血压相关不良心脑血管事件。对于不推荐人群中eGFR＜45mL/min/1.73m2的限定，主要也是基于目前的临床研究基本排除的了这些患者，其获益尚不清楚，他们不一定是禁忌证，以后随着证据的积累，有可能对肾功能不全的患者RDN也是一种降压选择。

05

RDN的临床路径

天津市第一中心医院 卢成志

1.建议进行24h动态血压或家庭自测血压评估血压情况，除外继发性高血压，根据临床标准严格筛选患者。肾动脉CTA或MRA等影像学了解肾动脉解剖情况，有无副肾动脉或肾功脉形态，与腹主动脉的关系等。

2. 穿刺路径选择：股动脉途径为最主要的路径，无法通过股动脉路径或主动脉与肾动脉间夹角小于60度者可以考虑尝试选择肱动脉和桡动脉路径。

3. 肾动脉造影：对于无造影剂使用禁忌和肾功能正常的患者，可先通过猪尾导管进行非选择性肾动脉造影明确肾动脉起始部是否存在病变，再进行选择性造影了解双侧肾动脉情况。

4. RDN标准操作：不同的消融设备略有差异，需掌握不同设备操作规程方可进行相应的操作。目前应用于临床的消融设备包括射频消融和超声消融等，多数使用射频消融导管，包括单电极（信迈）和多电极（如Symplicity Spyral、Iberis、Netrod@网状多电极消融系统等）。相同的步骤包括：在导引导丝引导下将消融导管送入肾动脉远端，术中根据不同导管设计特点，消融电极贴靠肾动脉内壁，主干消融是必须的，总体程序是由远及近，由分支到主支，消融应覆盖肾动脉的4个象限以获得最大的降压效果。在消融过程中监测温度和阻抗。双侧肾动脉消融后注意复查造影明确是否存在肾动脉痉挛损伤等。需要注意的是，在手术过程中要确保足够的消融位点，根据血管条件大于3mm的肾动脉应消尽消（包括副肾动脉）。

5. 围术期管理：规范术中镇痛及抗凝抗血小板治疗。

总体而言，RDN治疗仍处于临床实践的初步阶段。为了逐步推广和整合RDN治疗在高血压管理中的应用，术者及参加人员需接受规范培训，熟练掌握RDN全流程。

06

肾动脉及肾神经解剖-RDN操作的基石

中国医学科学院阜外医院 蒋雄京

肾动脉多平第1～2腰椎间盘高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉的后上方横行向外，经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左侧长，并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉起始部的外径平均为5-7mm。每侧肾动脉多为1支（83.0%），2支者次之（15.6%），3支少见（1.2%）。有时可有1~2支副肾动脉不经过肾门直接入肾脏。76.4%的副肾动脉入肾上极。副肾动脉的出现率约为20.0%-30.0%。为了解肾动脉的全貌，首先做无创腹主动脉CTA或MRA；如果直接做有创动脉造影，建议先行腹主动脉DSA，这样可以避免做选择性肾动脉造影可能遗漏副肾动脉。

肾动脉分支:一级支入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分出段动脉（三级支）。在肾窦内，前干在肾盂的前方，发出上段动脉、上前段动脉、下前段和下段动脉。后干在肾盂的后方，入肾后延续为后段动脉 。每条段动脉均有独立供血区域，各段动脉之间无吻。

肾动脉的变异比较常见。不经肾门而在肾上端入肾的动脉称为上极动脉，经下端入肾的动脉，称为下极动脉。上、下极动脉起自肾动脉、腹主动脉或腹主动脉与肾动脉起始部的交角处；上、下极动脉与上、下段动脉在肾内的供血区域一致，只是起点、行程和入肾的部位不同。

肾动脉主干与腹主动脉长轴的成角变异：一般情况下肾动脉主干与腹主动脉长轴呈90º左右从腹主动脉正侧壁或前侧壁发出，这种解剖结构约占80-85%，导管适合经股动脉入路插入肾动脉操作。但有研究发现约15-20%患者至少一侧肾动脉主干与腹主动脉长轴向下成角<60º，或肾下腹主动脉严重迂曲，导管难以经股动脉入路插入肾动脉操作，需要通过上肢肱动脉或桡动脉入路才能插入肾动脉操作。如果偏爱经右上肢动脉入路插入肾动脉操作，要注意避开以下几点解剖异常：1.肾动脉主干与腹主动脉长轴向上成角<60º；2.胸降主动脉严重迂曲；3.III型主动脉弓；4.右锁骨下动脉或头臂动脉严重狭窄；5.上肢动脉较股动脉细，一般难以插入外径≥7F的RDN导管。有些RDN系统可选择经桡动脉或经股动脉，能适应几乎所有患者的肾动脉血管解剖结构。

肾脏的自主神经主要包括交感神经、感觉神经，是否存在副交感神经仍有争议。自胸10至腰1水平椎旁神经节发出的交感神经节后纤维沿肾动脉分布到肾脏基本结构中。肾脏传出交感神经节后纤维为肾上腺素能神经元，末梢释放去甲肾上腺素。从肾动脉的近段至远段交感神经束的分布如树干与树冠的结构关系，数量呈现显著增多，与肾动脉内膜距离更近。

特别鸣谢

科学声明专家组成员（以姓氏拼音为序）：陈晓平（四川大学华西医院），陈韵岱（中国人民解放军总医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），胡嘉禄（复旦大学附属中山医院），霍勇（北京大学第一医院），江洪（武汉大学人民医院），蒋雄京（中国医学科学院阜外医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），李南方（新疆维吾尔自治区人民医院），李月平（首都医科大学附属北京安贞医院），卢成志（天津市第一中心医院），马礼坤（安徽省立医院）；马为（北京大学第一医院），沈雳（复旦大学附属中山医院），苏晞（武汉亚心总医院），孙宁玲（北京大学人民医院），王捷（江苏省人民医院），王景峰（中山大学孙逸仙纪念医院），殷跃辉（重庆医科大学附属第二医院），余静（兰州大学第二医院），张毅（上海 市第十人民医院），张宇清（中国医学科学院阜外医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院）

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