近日，美国心脏协会（AHA）公布了2023年心血管疾病（CVD）领域主要科学进展的年度清单。AHA首席科学和医疗官Mariell Jessup教授表示：“无论科学研究指向治疗长期已知的健康状况、护理差异的新方法，还是如何预防一些最紧迫的问题，如高血压、糖尿病或肥胖，这些发现都有助于人们、保健专业人员、政策制定者和其他人做出更明智的医疗保健决策。”本文对AHA今年最值得关注的研究进展进行简要总结，以飨读者。
01
KARDIA-1 Ⅱ期研究：新型降压药（zilebesiran）一次注射管半年，提高用药依从性
在接受高血压治疗的成人中，只有不足25%的人将血压控制在目标范围内，这通常是由于每日口服药物的依从性较低。Zilebesiran是一种皮下给药的靶向血管紧张素原的在研RNA干扰疗法，其有可能改变这一现状。
芝加哥大学医学院医学博士George Bakris教授在11月举行的AHA 2023年科学会议上报告了KARDIA-1的Ⅱ期试验结果。该试验是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，旨在评估Zilebesiran单次给药在轻中度成人高血压患者中的疗效和安全性。
研究共纳入394例未经治疗或正在接受≥1种降压药物治疗的轻中度高血压患者，患者以1:1:1:1:1比例随机接受安慰剂或4种不同剂量的Zilebesiran（150mg/6个月1次、300mg/6个月1次、300mg/3个月1次、600mg/6个月1次）治疗。
研究结果表明，与安慰剂组相比，Zilebesiran单次给药即可安全有效地降低血压长达6个月，提示每半年或每季度给药一次即可有效控制患者血压。梅奥诊所医学博士Sandra Taler给出Zilebesiran高度评价，其在AHA科学会议上表示：“拥有一种能长期降压的注射药物是非常令人兴奋的。”
02
ANGEL-ASPECT和SELECT 2试验：即使在重度卒中病例中，血栓切除术也可获益
血管内血栓切除术是治疗中低危卒中的标准方法。但直到最近，也未明确这种微创方法是否可使更大面积的重度卒中患者获益。
ANGEL-ASPECT研究是一项多中心、前瞻性、开放标签、随机试验，旨在探索在大核心梗死患者（ASPECTS＜6分，梗死体积≥70 ml）中，血管内治疗是否优于传统药物治疗。研究共纳入1504例患者，最终入组456例患者，其中231例患者被随机分配至血管内治疗组，225例患者被随机分配至药物治疗组。研究发现，在急性前循环大血管闭塞所致大梗死核心患者中，与传统药物治疗相比，在发病24小时内行急诊血管内治疗能有效改善患者的功能预后，且不增加致死性出血风险。
SELECT 2研究是一项Ⅲ期、国际性、随机、开放标签的临床试验，纳入在北美、欧洲及大洋洲共31家中心的352例大核心梗死急性缺血性卒中患者，患者按1:1的比例被随机分配到血管内取栓加医疗护理组或单独接受医疗护理组，旨在评估发病后24小时内血管内取栓术的安全性与有效性。研究结果同样表明，血管内治疗对发病24 h内的大核心梗死急性缺血性卒中优于单纯药物治疗。
综上，ANGEL-ASPECT研究和SELECT2研究均公布阳性结果，并双双发表于国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》，为大核心梗死的血管内治疗增添了高级别循证证据。
03
ILUMIEN IV、OCTOBER、REVOVATE-COMPLEX-PCI及OCTVUS试验：成像的进展有助于指导复杂冠心病中支架的放置
2023年发表的四项研究强调了成像技术在指导复杂冠状动脉病变患者置入支架过程中的进展：
ILUMIEN IV研究是一项前瞻性、单盲、随机、对照试验，共纳入2487例具有高风险临床特征（接受药物治疗的糖尿病）和/或具有高危病变特征的患者，入组患者随机接受光学相干断层扫描（OCT）指导（n=1233）或造影指导（n=1254）的经皮冠脉介入治疗（PCI），旨在评价OCT指导的PCI在高风险人群中的安全性和有效性。结果显示，在糖尿病或高危冠状动脉病变患者中，OCT指导的PCI优于血管造影术指导的PCI。
OCTOBER研究是一项由研究者发起的前瞻性、多中心的随机、对照临床试验，共纳入1201例稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛/NSTEM且有真性分叉病变并存在大侧支的患者，将需要进行PCI治疗的复杂分叉病变患者随机分为OCT指导组（n=600）或造影（选择性IVUS）指导组（n=600），旨在推荐采用OCT指导的PCI治疗在改善临床结局方面的疗效。试验结果显示，OCT指导的PCI治疗在复杂冠状动脉分叉病变患者中的表现优于血管造影术指导的PCI。
RENOVATE-COMPLEX-PCI研究是一项多中心、前瞻性、开放标签的随机对照临床试验，共纳入1639例具有复杂冠状动脉病变的患者，采用2∶1的比例将患者分配到腔内影像指导的优化PCI治疗组（试验组）或冠状动脉造影指导的PCI治疗组（对照组），旨在评价对比在复杂冠状动脉病变患者中进行血管造影引导下的PCI治疗与血管内成像引导下的PCI治疗的临床结局。研究结果显示，血管内成像指导的PCI比血管造影术指导的PCI导致心脏原因、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建复合死亡的风险更低。
OCTVUS研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、实效性试验，共纳入2008例患者，按1:1的比例随机分配到OCT指导PCI组（n=1005）或血管内超声（IVUS）指导PCI组（n=1003），旨在比较OCT指导PCI和IVUS指导PCI在临床结局方面孰优孰劣。结果显示，在严重冠状动脉病变的患者中，OCT指导的PCI和血管内成像指导的PCI同样安全有效。
04
ELAN研究：卒中并发心房颤动的早期抗凝安全性
对于急性缺血性卒中合并心房颤动患者，欧洲指南建议在轻度卒中后3天，中度卒中后6天，重度卒中后12天启动直接口服抗凝剂（DOAC）治疗，而美国指南建议高危患者等待2周以上。由于缺乏高质量的证据，关于抗凝重启的具体时机仍存在争议。
6月发表的ELAN研究为这一难题提供了有力的证据和指导方案。该研究为一项研究者发起的开放标签临床试验，患者按照1:1的分组方式被随机分入早期抗凝组(n=1006)或晚期抗凝组(n=1007),旨在评估DOAC在卒中合并心房颤动患者中早期与晚期启动的安全性与有效性。结果表明，尽早开始DOAC治疗（在轻度或中度卒中后48小时内，以及在严重卒中后第6-7天）与颅内出血风险增加无关，但更能减少缺血性事件发生。
05
SELECT和STEP HFpEF试验：新型降糖药不但可减重，也可防心血管病
多项大型试验表明，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可减少糖尿病患者的心血管事件，改善心血管健康。越来越多的研究表明，这些药物也可改善无糖尿病的肥胖成年人的心血管健康。
SELECT研究是一项随机、双盲、平行分组、安慰剂对照试验，共纳入17604例≥45岁且BMI≥27 kg/m²的患者，按1:1比例随机分配为司美格鲁肽组（n=8803）和安慰剂组(n=8801)，旨在评估司美格鲁肽和安慰剂结合标准治疗，在超重或肥胖且已确诊心血管疾病（CVD）但无糖尿病史人群中，预防主要不良心血管事件（MACE）的疗效。研究结果表明，对于已有心血管疾病和超重或肥胖但无糖尿病的患者，应用司美格鲁肽治疗不仅能够有效减轻体重，且能使MACE风险降低20%。同时，在STEP HFpEF试验中，与安慰剂治疗相比，未患糖尿病的射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者服用司美格鲁肽52周后，其心力衰竭相关症状和身体功能、运动功能和体重减轻方面均有显著改善。
06
健康的社会决定因素持续加剧CVD死亡率差异
健康的社会决定因素（SDOH）在心血管疾病预后差异中的作用越来越受重视，越来越多的研究强调SDOH如何在推动这些差异中发挥作用。
一项旨在确定与美国各县心血管疾病死亡率相关的最重要的社会决定因素的纵向分析发现，尽管县级心血管疾病死亡率从2009年到2018年有所下降，但在农村以及黑人居民比例较高的县，死亡率仍然较高。经济收入、饮食和住房状况均能预测心血管疾病的死亡率。另一项探究旁观者对心脏骤停患者进行心肺复苏（CPR）的种族差异的研究表明，黑人和西班牙裔发生院外心脏骤停而接受旁观者心肺复苏术的可能性低于白人。
07
健康饮食可降低过早死亡风险
在一项大型队列研究中，研究小组分析了护士健康研究中的75230名女性和卫生专业人员随访研究中的44085名男性的数据，旨在探讨4种健康饮食模式的饮食评分与总死亡率和死因特异性死亡率风险之间的关系。随访36年显示，更严格地遵守符合美国农业部饮食指南的各种健康饮食模式，始终与降低种族和民族群体的总死亡率和特定原因死亡率相关。研究结果进一步证实了AHA“食物就是药物”的倡议，该倡议鼓励医院依据健康饮食有助于预防、管理和治疗慢性病的科学证据，帮助患者获得和食用健康食品。
08
提出“心血管-肾脏-代谢综合征”新概念
由于心血管疾病、肾脏疾病、2型糖尿病和肥胖之间存在强烈重叠，AHA首次正式定义了心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）。
10月，AHA发布了一份科学声明，为慢性肾脏病的科学和临床管理提供证据摘要。11月，AHA公布了PREVENT风险计算器，这是第一个结合心血管疾病、肾脏和代谢健康因素来评估未来心血管风险的风险计算器。
霍普金斯大学Chiadi Ndumele医学博士介绍：“虽然CKM综合征是一种突发公共卫生事件，但随着越来越多的治疗方法可改善代谢危险因素、不良肾脏事件风险，或两者兼而有之，改善人群CKM健康状况未来可期，进而预防CVD。”
09
BASIL-2和BEST-CLI研究：晚期周围动脉疾病的微创治疗
BASIL-2研究是一项开放标签、真实世界、多中心、III期随机试验，共纳入345例CLTI患者，患者被1：1随机分配到静脉旁路术组（n=172）和腔内治疗组(n=173)。研究发现，在进行膝下血运重建术的CLTI患者中，与接受静脉旁路术治疗的患者相比，接受腔内治疗患者的无截肢生存率更高。两组间的30天发病率和死亡率、主要肢体不良事件、主要不良心血管事件、缺血性疼痛缓解和生活质量均无差异。
同样，BEST-CLI研究发现，在具备优质大隐静脉条件（解剖结构合适）的患者中，与腔内治疗相比，静脉搭桥可降低32%主要不良肢体事件或全因死亡的复合终点事件，主要是减少了再干预、踝部以上截肢风险；在大隐静脉条件不符合的患者人群中，两组的总体疗效和安全性结果相似。
参考文献：AHA Names Top CVD Advances for 2023 - Medscape - December 28, 2023
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