监管二度征求意见 “惠民保”前路在何方|医保|医疗保险|医疗费用|医疗险|参保率|惠民保

经济观察网记者姜鑫 2024年1月9日，经济观察网记者获悉，国家金融监管总局向保险公司下发《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），并向各公司征求意见。这是城市定制型医疗险发展政策第二度征求意见。

2023年10月，国家金融监管总局、国家医疗保障局曾共同起草《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》（征求意见稿），并向各地方政府征求意见。

城市定制型医疗险被市场称为“惠民保”，这一产品在2015年发端于深圳，到2020年在全国遍地开花，再到2021年6月迎来了首份监管文件——《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》。

政府背书、费用低、门槛低、无年龄限制、无职业限制、无需健康告知是“惠民保”的主要特征，也是该产品在全国各地如雨后春笋般出现的原因。

值得注意的是，经过几年发展，部分城市“惠民保”开始出现了参保人数下降、赔付率上升，年轻群体获得感不强等问题。而在更高层次、多部门联合对这一具有区域特色的保险产品进行规范，有利于解决“惠民保”发展过程中面临的问题。

明确定位

“从性质上看，‘惠民保’属于商业保险，因为是自愿投保、没有政府补贴；也属于补充医疗保险，因为投保人必须参加基本医保，才能投保惠民保，而且与基本医保相衔接；还属于城市定制型保险，依各地基本医保具体政策不同而设计不同；也属于普惠型保险，保费低、保额高；（投保渠道上看）也属于互联网保险，基本采用的是网上投保、网上理赔。”

原中国保监会副主席魏迎宁曾这样谈及“惠民保”的发展。在他看来，作为普惠性的补充医疗保险，“惠民保”解决的是已经参加基本医保的居民需要自付医药费仍然过高的问题，或者因为检测、治疗药物在基本医保报销目录之外的情况。

因此，在《征求意见稿》中，最先被提及的问题就是“惠民保”的功能和定位。《征求意见稿》提到，定制医疗保险应当坚持市场运作、政府指导，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好地发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。

在保障方面，《征求意见稿》提出，定制医疗保险应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用。

在覆盖人群方面，《征求意见稿》提出，定制医疗保险应当基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平，广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买定制医疗保险。

《征求意见稿》还表示，国家金融监管总局派出机构、各地医保部门应当引导保险公司充分考虑当地经济发展水平、医疗保障水平和人民群众消费能力，强化定制医疗保险的可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心联合圆心惠保发布的《惠民保发展模式研究报告》显示，截至2022年12月底，全国共上线246款“惠民保”产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次已达2.98亿，覆盖28个省市、150多个地区。

“惠民保”的火热一度引起保险行业关于“惠民保”对医疗险挤压效应的讨论。

在销售上，《征求意见稿》也提及了一些负面行为：各地开展定制医疗保险应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。国家金融监管总局派出机构、各地医保部门通过发布会、官方渠道等方式支持项目宣传时，应当准确解读定制医疗保险与基本医保的区别，避免群众误解或混淆商业医疗保险与基本医保的关系，促进群众形成合理保障预期。

团单获允许鼓励设计长期医疗险

值得注意的是，与上一份征求意见稿相比，近期下发的《征求意见稿》在保险形式上发生了变化。

《征求意见稿》明确，保险公司应当履行产品开发主体责任，定制医疗保险应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品。而上一版的《征求意见稿》则表示重点查处“以团单形式开展业务”。

在一次关于“惠民保”发展的研讨会上，面对参保人数的逐年下滑，不少地方医保局相关负责人曾提到这一投保形式。

“在参保面不足的情况下，调整结构是尤为重要的，但绝对不能采取需要的不卖、年龄大的不卖这种形式，这会快速进入‘死亡螺旋’，老百姓也会产生抵触。要真正满足市场需求，做民生工程，可以通过发展团单的形式来调整结构，光靠保险公司可能很难发展，比如进高校，但政府部门是可以的。”一位地方医保局相关负责人曾这样表示。

《征求意见稿》还提及了“惠民保”的费率调整问题：根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。

《征求意见稿》提出，定制医疗保险可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率；不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。相关产品条款和费率需注明适用地区，并通过产品智能检核系统进行核验。

其实，近两年，在既往症人群和健康人群的赔付上，不少产品已经进行了调整。例如，北京普惠健康保对不同风险人群的赔付进行差异化设计：非既往症人群的报销比例是既往症人群的2倍，住院自费保障免赔额也低于既往症人群。

在业务开展上，《征求意见稿》提出，保险公司可以采用共保的方式开展定制医疗保险业务，总公司应当对分支机构参与共保体加强管理，确保各项内控管理要求落实到位。共保体必须确定唯一的主承保公司，由其负责向投保人出具保单、接受理赔申请、提供理赔服务、履行相关信息报送责任，其他承保公司要配合主承保公司开展理赔服务，按约定履行赔付责任。

与此同时，《征求意见稿》要求，保险公司应当提高政治站位，加强定制医疗保险业务经营管理，每年进行回溯分析，根据保单年度实际赔付与保障方案预计赔付的偏差，进行费率调整，推动经营可持续、保障可持续。

部分城市参保人数下降

《惠民保发展模式研究报告》曾大体披露了不同城市“惠民保”的参保率。该报告以公开过相关数据的86款产品为例进行分析，所有产品参保率的均值为19.3%，其中51款产品的参保率在15%以下，参保率最高的产品为 2022 版“浙丽保”，达到了92.1%。

自2020年推出以来，丽水市的“浙丽保”连续三年的参保率是85.3%、93.3%和93.5%；赔付上，第一年赔付率为94%，第二年赔付率是87%。

不过，并不是所有的城市都有这样的参保数据。人口总数占有优势的上海、深圳等地均面临着参保人数的考验。

上海出现了参保人数下降的情况。2023年度“沪惠保”投保窗口于2023年7月31日24时正式关闭，两个月时间里，有超过600万上海市民参保，以2022年上海常住人口为2475.89万人粗略计算，参保率不足30%。而2021年版沪惠保投保人数为739万人，参保率为38%；2022年版累计投保人数653万人，参保率33%。

价格从39元/人上涨至88元/人的“深圳惠民保”也出现了相似的情况。截止至2023年6月30日集中参保期结束，“深圳惠民保”总参保人数603万人（个人是463万，团体是140万），而在2020年，“深圳惠民保”参保人数曾达780万人。

自2023年11月1日开始进入集中参保期的2024年度“北京普惠健康保”正处在延长参保期阶段。在保障已经于2024年1月1日生效后，2024年度“北京普惠健康保”延长了一个月的参保时间，目前参保人数353万。2023年度参保人数为310万。

《惠民保发展模式研究报告》的牵头人南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，到20%、30%的参保率水平，产品基本能站住脚，如果参保率低到个位数，“惠民保”就会比较困难。

姜鑫经济观察报记者

金融机构新闻部资深记者
关注证券、新三板、保险行业与上市公司相关领域。擅长深度报道。