作者 | 王浩

单位 | 沧州市中心医院

前 言

凝血常规为二期止血的筛选试验，其中PT的长短反映了血浆中凝血因子Ⅶ、共同途径因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ及纤维蛋白原的水平，是最常用的反映外源性凝血系统功能的筛查试验。APTT的长短则与内源性凝血因子的质与量、血浆中是否存在抗凝物质有关，是目前最常用的反映内源性凝血系统功能的筛查试验。

当面对PT、APTT突发同时延长，又该如何分析、如何解惑呢？

案例经过

11月1日笔者在急诊值班时，正在审核凝血报告时，一张异常的凝血报告引起了笔者的注意。来自全科医疗门诊的81岁女性患者凝血常规，PT：20.6秒，APTT：37秒，均明显延长。如图1。

图1 门诊患者的凝血常规

这立刻引起了笔者的警觉，笔者首先查看样本和仪器状态，样本无溶血无黄疸，凝血质控在控。于是笔者打开患者的电子病历，患者电子病历一片空白，只要求查凝血常规。随后笔者与门诊医生沟通，医生表示患者只是要求查凝血常规，其家人在全科医疗住院，住院患者凝血常规异常。于是笔者按图索骥查询其家人的凝血常规。其结果如图2。

图2 住院患者的凝血常规

住院患者PT显著延长达145.7↑↑秒(危急值)，APTT显著延长达60.9↑↑秒(危急值)，Fbg 3.61↑g/L，TT15.7秒。这么异常的凝血常规是什么原因呢？笔者查询该住院患者的其它结果。血常规和生化结果如图3~4。

图3 患者的血常规结果

图4 患者的生化结果

从生化和血常规中并未发现明显异常，当笔者查看尿便常规结果的时候似乎发现了端倪。该患者的尿便常规结果如图5~6。

图5 患者的尿常规结果

图6 患者的便常规结果

尿常规结果显示其尿潜血3+，镜子下红细胞48个。说明患者有明显血尿。便常规显示黑色便，潜血3+，结合其异常凝血常规，说明患者体内有不规则内脏出血。那是什么原因导致的出血呢？笔者带着疑问打开该住院患者的电子病历。

患者男，73岁，既往糖尿病5年，无其它病史，缘于2天前无明显诱因出现尿血(具体不详)，为浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无腹痛，无发热，无头晕头痛等不适,未在意，6小时前自觉双下肢无力，来我院急诊途中排黑便1次，约200克，恶心呕吐3次，前2次呕吐物为胃内容物第3次为咖啡色水样物，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无发热。

从病历看出患者未有出血病史，以笔者的经验来看，患者更像是鼠药中毒症状。于是笔者将自己的怀疑告知了管床大夫，管床大夫肯定了笔者的怀疑，然而家属否认毒物摄入史，临床大夫再三追问家属，家属说患病前几天在小摊上吃了包子。

临床给予维生素K1静点、白眉蛇毒血凝酶、酚磺乙胺脂血治疗。经过几天治疗，患者PT和APTT明显得到纠正。如图7~8。

图7 患者11月1日住院以来PT的变化

图8 患者11月1日住院以来APTT的变化

从治疗效果上可以基本肯定，该患者属于鼠药中毒。很遗憾由于家属拒绝做毒物分析，缺失证实其鼠药中毒的直接证据。

案例分析

本案中笔者为何考虑鼠药中毒呢？患者入院时，PT和APTT显著延长，给予维生素治疗后，明显得到改善。说明患者属于获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症（Acquired vitamin K-dependent clotting factor deficiency，VKDFD）。VKDFD是临床上最常见的因合成凝血因子成分不足所致的有明显出血倾向的疾病，又是临床上常见的复合性凝血因子缺陷。

由于缺乏维生素K (VK)所引起的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所导致的一系列症状，称为依赖VK凝血因子（依K因子）缺乏症。VK的作用机制是使依K因子前体中的谷氨酸再羧基化转变为γ-羧基谷氨酸后，才能与Ca2+结合，并通过Ca2+桥将它们连接到磷脂表面，形成因子Ⅹ转化复合物和凝血酶。在缺乏VK的状况下，这些过程受阻，从而出现凝血障碍和出血。

而获得性VKDFD的常见原因有：1.吸收不良。如严重不思饮食、严格限制脂肪类食物或伴有严重感染的患者；严重腹泻导致的肠病；机械性黄疸导致的肠道内胆汁减少；长期使用抗生素所致的治疗相关性肠道菌群失调。2.肝脏疾病。3.口服VK拮抗剂如华法林；鼠药中毒等。结合患者没有胃肠道疾病，没有肝脏疾病，也并没有长期服用抗生素以及华法林。结合患者病史，患者最有可能是鼠药中毒。

总 结

获得性VKDFD的原因尽管各种各样，却有着相似的凝血特点。通常表现为：PT和APTT明显延长，且以PT延长为主，PTR（患者PT秒数/PT正常对照值）明显大于APTTR（患者APTT秒数/ APTT正常对照值），而Fbg和TT正常。且补充维生素后PT下降比APTT更明显。原因是根据凝血瀑布学说模型，PT代表是外源+共同途径，APTT代表的是内源+共同途径，维生素K依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ涉及内外共三条途径，所以当维生素K缺乏时，相关的凝血因子合成减少，PT和APTT都可能延长。

那为什么以PT延长更明显？维生素K对凝血因子影响的顺序为：Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ，影响最大的是Ⅶ，其次是Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ，而且Ⅶ是外源性途径的代表，其半衰期是凝血因子中最短的，因此PT延长最明显，同时补充维生素K后，PT也最快降下来的。

专家点评

朱一堂 沧州市中心医院检验科主任 主任技师 硕士研究生导师

凝血常规检测做为检测科常规检测项目有着重要的临床意义。作为检验人员，当发现异常结果时要勤于思考，善于发现问题。笔者能将异常的凝血结果和鼠药中毒联系到一起彰显了笔者深厚的基础知识和丰富的实验室工作经验。其实鼠药中毒不可怕，可怕的是如果不及时诊断和及时治疗，往往会出现严重的出血情况。作为实验室工作人员一定要将自己的理论知识和临床联系到一起，为患者的早期确诊和治疗贡献检验人员的一份力量。

【参考文献】

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼