显微镜下的“变色龙”——慢粒急淋变

作者 | 梁姝琳（南宁市第二妇幼保健院）

指导老师 |杨峥（广西医科大学第一附属医院）

前 言

慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤。依据其自然病程可分为慢性期（CP）、加速期（AP）(第5版WHO已取消)与急变期（BP）；CML是多能干细胞水平的病变，故可向各种细胞类型的白血病转变，以急粒变最常见，约占50%~60%，其次为急淋变，约占20%~30%，可急变为单核细胞、红细胞、巨核细胞、粒-单细胞、嗜酸或嗜碱粒细胞白血病。而靶向药酪氨酸激酶抑制剂(TKI)疗法的引入显著改善了慢粒患者的生存期，但还是会有一部分患者发展为急变期（BP）。接下来我将给大家分享一例慢粒急淋变的案例。让我们一起来探索显微镜下的“变色龙”变身过程吧！

案例经过

患者：男，19岁，主诉：头晕、乏力、咳黄痰，无发热、头痛、恶心，无心悸、胸闷、气促、呼吸困难等不适。

既往史：患者2020年5月29日因“反复腹胀1年，皮肤瘀斑9天，咽痛、发热2天”至我院住院治疗，进行骨髓穿刺术+活检术等相关检查后，诊断“慢性髓细胞白血病”，2020年6月18日开始予氟马替尼治疗后出院，遵嘱服药，规律复诊三年余。

现病史：2023年8月28日患者诉头晕、乏力、咳黄痰，血常规提示：白细胞计数113.54×10⁹/L，现患者为进一步治疗，拟“慢性髓细胞白血病”入院，体重未见明显变化，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝、脾肋缘下未触及，入院后完善相关检查如下所示：

图1 血常规检查结果

结果分析：患者血常规结果显示白细胞数113.54×10⁹/L、Hb 119g/L、红细胞计数3.96×10¹²/L，血小板91×10⁹/L，单核细胞比例增高，嗜酸、嗜碱性粒细胞未见升高，白细胞散点图未分类，提示可能有原始、幼稚细胞，根据血常规结果考虑CML复发、CML急变？白细胞计数结果已触发复检规则，于是实验室对此标本进行外周血白细胞手工分类计数，结果如图2所示：

图2 外周血白细胞手工分类计数(A为瑞氏染色×1000视野)

结果分析：手工分类计数100个白细胞,原幼细胞占24%，提示可能为CML急变？而我们在外周血中无法准确分类出原始细胞属于淋系还是髓系？为了进一步验证，建议患者进一步做骨髓细胞形态学检查，结果如图3所示：

注：A为瑞氏染色×100视野,B为瑞氏染色×1000视野，C为MPO染色×1000视野，D为PAS染色×1000视野)

图3 骨髓细胞形态学检查

结果分析：初步看骨髓片（瑞氏染色），发现疑似两类原始细胞，形态类似淋系和粒系原始细胞。为进一步鉴别，我们对标本进行MPO和PAS染色，染色结果显示：MPO染色（图3-C）原粒细胞部分灶状阳性，原幼淋阴性；PAS染色(图3-D)原粒细胞部分弱阳性，原幼淋部分颗粒状阳性。

骨髓增生极度活跃，原始粒细胞占8.5%，红系增生受抑，淋巴系增生异常，原幼淋占31%,仅以形态学考虑为急性淋巴细胞白血病可能性大，MPAL待排。结合患者慢粒既往史，最终诊断为慢性粒细胞急淋变骨髓象。

案例分析

下面我们将回顾患者2020年初诊的相关检查，如图4~9所示：

图4 血常规检查

结果分析：患者初诊血常规结果显示白细胞计数142.40×10⁹/L、Hb78.8g/L、红细胞计数2.53×10¹²/L、中性粒细胞百分比为91%，分类到嗜酸细胞、嗜碱细胞。血常规结果提示患者可能为CML？其白细胞明显增高达危急值，触发复检规则，则进一步做外周血白细胞手工分类计数检查，如图5所示：

图5 外周血白细胞手工分类计数(A为瑞氏染色×1000视野)

结果分析：手工分类计数200个白细胞，显示中性中幼粒、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，同时伴嗜碱细胞增多，结合血常规结果，考虑慢性粒细胞白血病（慢性期）可能性大，建议进一步做骨髓细胞形态学检查，结果如图6所示：

注：A为瑞氏染色×100视野,B为瑞氏染色×1000视野，C为铁染色×1000视野，D为中性粒细胞碱性磷酸酶染色×1000视野。

图6 骨髓细胞形态学检查

结果分析：骨髓增生极度活跃，粒系增生异常活跃，中、晚幼阶段细胞明显增多，嗜酸细胞、嗜碱细胞易见，原始细胞<5%，NAP积分极度减低，考虑慢性粒细胞白血病慢性期骨髓象，后续完善骨髓染色体、融合基因定性等检查，如图7所示：

图7 骨髓染色体核型分析

结果分析：骨髓染色体核型为46，XY，t（9；22）（q34；q11.2）〔20〕，可见克隆性异常t（9；22），而t(9；22)约见于95%的CML,20%-30%的成人B-ALL，儿童t(9；22)-ALL不足5%，以及少量的AML；患者本次结果提示慢性粒细胞白血病可能性大，还需结合BCR::ABL1的融合基因结果，如图8所示：

图8 BCR::ABL1融合基因定性检测

结果分析：BCR::ABL1融合基因是根据断裂点簇集区（BCR）断裂位点的不同，主要形成了3种不同的融合基因BCR::ABL1(ela2)、BCR::ABL1(b2a2)/(b3a2)和BCR::ABL1(e19a2)，分别编码p190型、p210型和p230型融合蛋白。

在约95%CML患者以及约50%成人和15%儿童Ph+ALL患者中可检测到b2a2(e13a2)/b3a2(e14a2)型BCR::ABL1融合基因。在65%成人和80%儿童Ph+ALL患者以及约1%的CML患者中可检测到BCR::ABL1(ela2）融合基因。e19a2型BCR::ABL1融合基因仅见于少数CML中，也可见于极少数AML、ALL和原发性血小板增多症中。

本检测采用RT-PCR的方法，鉴定BCR::ABL1融合基因的三种常见类型：p190型、p210型、p230型。本次检测结果为BCR::ABL1(P210型)阳性，结合以上形态学和细胞遗传学检查等及临床症状判断，则提示慢性粒细胞白血病可能性大。

图9 流式细胞术免疫分型

结果分析：淋巴细胞占有核细胞的11%，比列降低，淋巴亚群分布大致正常；原始区域细胞约占有核细胞的3%，分布稍集中，表达髓系抗原；嗜碱性粒细胞约占有核细胞的15%，比例明显增高；单核细胞约占有核细胞的13%，比例增高，表型成熟；粒细胞约占有核细胞的56%，部分细胞考虑发育异常，提示髓系增殖可能性大。

图10.Fish检测--AML+p53(AML1/ETO,BCR/ABL,CBFᵦ,MLL,Tp53,NUP98)

结果分析：BCR::ABL1融合基因阳性，而CML定义为t（9；22)，(q34；q11)导致的BCR::ABL1融合提示可能是慢性粒细胞白血病；也可能是B-ALL伴BCR∷ABL1融合，BCR∷ABL1样B-ALL在第5版WHO分型中作为一种正式实体，其基因表达谱和表型特征类似于BCR∷ABL1阳性B-ALL，但缺乏BCR∷ABL1融合基因，并涉及一系列细胞因子受体、激酶信号通路活化相关的分子异常以及淋巴系统转录因子相关的基因异常。

约90%的患者至少伴有一种活化激酶改变,包括JAK/STAT信号通路基因异常、ABL同源激酶基因异常、RAS通路突变和其他罕见的激酶改变。与BCR∷ABL1阳性B-ALL类似，BCR∷ABL1样B-ALL也常伴随。

图11 骨髓活检

结果分析：骨髓活检形态符合慢性粒细胞白血病（MF-O级）。

根据以上（图4-11）2020年初诊检测：血常规、外周血白细胞手工分类、骨髓形态、染色体、融合基因、流式、骨髓活检综合诊断为CML(慢性期)。

回顾患者发病至今的白细胞数、骨髓象变化趋势如（图12-图13）所示：

图12 白细胞变化趋势图

图13 各时间段骨髓象变化趋势

患者其白细胞数随着治疗后明显减低，从2020年诊断CML-CP期间曾反复入院进行白细胞去除术，并予羟基脲口服降白细胞及酪氨酸激酶抑制剂(TKI)氟马替尼靶向治疗，治疗后病情达到缓解。

然而2023年9月，患者突然出现白细胞升高达113.54×10⁹/L，疾病进展到慢粒急淋变，患者接受VDP+TKI方案诱导化疗（长春瑞滨、柔红霉素、地塞米松），改用奥雷巴替尼靶向药治疗，同时采取护肝、护胃、护肾、碱化尿液等治疗，治疗后病情达到缓解。为了识破慢粒这只“变色龙”是否发生急淋变，我们完善了以下各项检查，如（图14-图16）所示：

图14.WT1组织细胞荧光定量核糖核酸（RNA)多聚酶链式反应检查诊断

结果分析：WT1组织细胞荧光定量核糖核酸（RNA)多聚酶链式反应检查是采用实时荧光定量RQ-PCR检测方法以ABL作为内参照基因来相对定量WT1基因表达水平，WT1基因是白血病患者预后评估、治疗中微小残留疗效的可靠指标，WT1在急性白血病初诊和治疗后的表达量变化相一致，WT1/ABL×100%检测结果为5.6684%提示升高，考虑患者TKI治疗效果不佳，引起病情恶化，慢粒发生急变可能性大。而究竟是急淋变还是急髓变，我们还需通过骨髓细胞形态学检查、流式细胞术免疫分析、骨髓活检等检测结果综合分析。

图15 流式细胞术免疫分型

结果分析:流式细胞术免疫分型结果提示异常原始幼稚髓系细胞7%，异常原始幼稚b淋巴细胞36.4%，据现有免疫特性表型不排除混合性急性白血病（B/髓系）可能。

图16 骨髓活检

结果分析：结合组化符合急性白血病（表达B系及髓系，原始幼稚细胞占70%，MF-0级）。

急变发生的原因究竟是为什么呢？值得思考的是：ABL1耐药基因是否发生突变，而不同的突变区域鉴定了各种TKI药物的耐药性，目前的CML诊疗指南建议检测到耐药突变后，可根据具体突变情况更换对突变敏感的TKI，则建议患者进行ABL1激酶突变检测，如图17所示：

图17 ABL1激酶突变检测

结果分析：BCR::ABL1融合基因ABL1激酶区点突变类型对TKI药物选择有临床指导的意义。本次实验检测到BCR::ABL1融合基因ABL1激酶P-Loop区发生E255K突变，则提示伊马替尼第一代干扰酪氨酸激酶抑制剂耐药，而患者使用氟马替尼第二代干扰酪氨酸激酶抑制剂也可能出现耐药，最终改用奥雷巴替尼靶向药治疗，它是我国第三代TKI药物，具有良好的疗效和安全性。

知识拓展

(一)《淋巴造血肿瘤WHO分类》第5版中CML诊断与临床分期标准

第5版WHO CML诊断与临床分期标准取消加速期，因慢性髓系白血病的危险因素得到细化，不再需要加速期。在引入靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKI）之前，未经治疗的CML的自然病程最初的(CP)，进程的中期是急变期（BP），有或没有中间的加速期（AP）。

通过TKI治疗和疾病监测，进展为晚期疾病的发病率降低，CML的10年总生存率为80%-90%。因此，TKI抑制剂的出现，几乎无加速期，TKI耐药后直接进入急变期。ABL1激酶突变和或额外的细胞遗传学异常和BP进展引起的耐药性代表了关键的疾病属性。因此，第5版WHO CML中省略了AP，以强调与CP进展和TKI耐药性相关的高危特征。

急变期（BP）的标准包括：（1）血液或骨髓中≥20%的骨髓原始细胞；或（2）出现原始细胞的髓外增生；或（3）外周血或骨髓中出现淋巴母细胞增多，淋巴母细胞的最佳界限值和低水平B淋巴母细胞的意义尚不清楚，需要进一步研究。

（二）Ph+ALL与CML急淋变的鉴别

Ph+ALL和CML急淋变具有不同的临床特征和不同的遗传性特征，Ph+ALL诱导完全缓解后，Ph染色体呈阴性，CML急淋变诱导缓解后Ph染色体仍然存在，因此采用骨髓移植，消除Ph阳性克隆，才能达到最终的治愈。CML急淋变后与ALL骨髓象及NAP积分相似，两者均出现BCR::ABL1融合基因阳性，其中95%CML急淋变BCR::ABL1融合基因(P210型)阳性，Ph+ALL的BCR::ABL1融合基因(P190型)阳性，主要不同于ALL外周血可见原始或者幼稚淋巴细胞，但少见早幼粒细胞，嗜酸及嗜碱细胞增多，同时结合病史和临床表现等相鉴别。

（三）WT1基因表达

WT1基因位于人类11p13号染色体上，于1899年由德国科学家Wilms从肾母细胞瘤细胞中分离得到。其是一种由肿瘤抑制基因编码的转录因子，可以调节细胞生长，与某些肿瘤的发生和发展密切相关。WT1基因在恶性血液肿瘤中起着重要的致癌作用，抑制转录因子功能，阻碍造血干细胞的正常增殖和分化，与不良预后明显相关。

虽然WT1基因非特异性存在于血液肿瘤中，但几乎在所有白血病细胞中都能检测到其表达。研究结果表明，WT1基因在急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）和髓细胞性白血病中过度表达。

因此，WT1基因被认为是一种参与白血病细胞增殖分化的"泛白血病基因"，可作为急性白血病评估的一种通用分子标志物，可用于监测微小残留病灶（minimalresidualdisease，MRD），评估疾病的进展和预后，WT1基因低表达提示预后较好，反知WT1基因高表达时提示预后不良，病情恶化。

(四)慢粒与原发性骨髓纤维化、类白血病反应及慢性中性粒细胞白血病的鉴别

总 结

慢性粒细胞白血病是一种影响血液和骨髓的恶性肿瘤，其特点是产生大量的不成熟白细胞在骨髓内聚集，抑制骨髓正常造血导致患者出现贫血，出血感染；还能通过血夜扩散到全身，从而出现器官浸润，脾大等症状。

90%-95%的CML可检出Ph染色体，编码具有高度酪氨酸激酶活性的BCR::ABL1融合蛋白，在CML的发生和发展过程中发挥重要作用。因BCR基因的断裂点存在差异，因此可形成不同的融合基因，典型的CML大部分融合基因在主要断裂点簇集区内断裂而融合，编码蛋白分子量210kD，即P210融合蛋白，其他较少见的融合基因主要编码P190、P230等。

而究竟是什么原因引起CML急变呢？答案是：

1、在自然的基本进展过程中基因突变和染色体畸变是导致CML急变的最主要原因，其中最主要的是染色体的增加、基因的缺失、插入和点突变等，以及P53的缺失、突变等。

2、靶向药物治疗后BCR::ABL1激酶区的TKI耐药性突变起主导作用，导致TKI药物不能与之结合或结合力下降，由此更易导致CML的进展。本患者在TKI治疗耐药中BCR::ABL1融合基因ABL1激酶P-Loop区发生E255K突变，改变了氨基酸并阻止抑制剂与BCR::ABL1激酶结构的结合，可导致耐药性，从而引起CML急变。

大多数CML慢性期患者通常起病隐匿，只在常规体检进行血细胞计数时发现。本案例中患者从CML诊断治疗后至急淋变期间未发现脾大和淋巴结肿大、体重减轻等症状，因此治疗后易忽视，定期检测尤为重要，做好自己健康的第一责任人。

专家点评

广西医科大学第一附属医院副主任技师：杨峥

作为一名检验侦查兵，我们的责任就是揪出致病的“罪魁祸首”，然而细胞形态学检查，对疾病的诊断尤为重要，细胞的世界千变万化，它们虽不语，我们须读懂，在扎实专业知识的基础上，培养临床思维，学会结合患者临床症状、病史、病程、治疗史和其他检查结果进行综合分析，及时与临床沟通，早发现早治疗，为患者的健康保驾护航。

参考文献

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼