一人死亡！官方通报青岛胶东国际机场生产安全事故！|拖车|机轮|航空器|起落架|飞机|驾驶员

最好的挽救就是预防

应急说

据青岛应急管理局公示：因青岛胶东机场内飞机在机场内拖移时，将一名随同飞机移动的机务工程人员碾压致，对青岛国际机场集团有限公司处罚80万元。

青岛应急管理局公示，因青岛国际机场集团有限公司对生产安全事故发生负有责任造成1人死亡，对青岛国际机场集团有限公司处罚80万元。

据每日经济新闻报道：2022年1月 24日上午6点，山东青岛胶东机场内发生一起意外事故：一架由青岛航空管理并使用的空中客车A320飞机在机场内拖移时，将一名随同飞机移动的机务工程人员碾压，造成该人员死亡。

据悉，涉事的飞机编号为B-30FG，公开资料显示，这是一架空中客车A320neo型飞机，2020年7月底加入青岛航空机队。飞行数据显示，B-30FG飞机最后一次执行民航航班任务是在2022年1月23日，当天23点34分完成长春—青岛的飞行任务后，落地青岛胶东国际机场进行维护。2022年1月26日，B-30FG飞机又重新投入了青岛航空飞行运营，执飞了青岛出发的一趟航班。与此同时，中国民用航空华东地区管理局、中国民用航空青岛安全监督管理局等单位对事故原因等展开调查。

▲青岛胶东机场碾压事故现场。图片来源：资料图上游新闻

据上游新闻1月6日报道，记者从权威渠道获取到民航监管机构对于这起罕见的地面人员被飞行器碾压致死不安全事件的调查报告。

民航华东地区管理局航安委调查显示，该事件是由于涉事客机完成检修后在拖行中，地面拖机指挥员未按规定携带对讲机，其佩戴耳机的耳机线被牵引车轧断后，未能有效及时指挥停止拖行，在整理耳机线过程中还有间断性小跑，增加了随身携带的检查单掉落的可能性。在三张检查单散落在地面后，指挥员立即弯腰捡拾，此时指挥员背对飞机主轮单膝跪地姿势拾取检查单，正处于飞机右主轮移动路径上，情景意识不足，未能发觉飞机移动所带来的风险，最终被右侧主轮碾轧致死。

对于事件发生原因，调查认为拖移事发飞机的小组负责人未对工具借用情况进行核实和有效管控，牵引车司机虽然向指挥员询问了对讲机和声光报警装置的情况，但在没有对讲机和未使用声光报警装置的情况下，仍然实施拖机作业。指挥员在牵引车右后方约半米处步行跟随，不符合作业规范中“指挥员应与牵引车、牵引杆、前起落架保持3米的距离”的要求。

民航监管机构根据查明的事实认为，青岛航空这起地面不安全事件构成了一起人为原因民用航空器地面一般事故，青岛航空公司安全管理存在缺失是事故发生的次要原因。

针对调查中发现的问题，民航监管机构已经对青岛航空、青岛胶东机场提出了安全建议。

公开资料显示，青岛航空股份有限公司于2013年6月6日获得中国民用航空局批准筹建，6月12日正式揭牌成立，2014年4月26日实现首航。2020年9月，青岛城投集团与南山控股举行青岛航空股份有限公司战略重组交接仪式，青岛航空从全资民营航空企业正式转型为全资国有企业。

这些年

牵引飞机致使

机务人员死亡的事件

已经不止一次发生了

2009年4月，某公司一名机务人员在一架B737飞机牵引至机库途中，不慎从牵引车上跌落，被飞机右主轮碾压致死。

2014年5月，某公司维修人员在牵引A321飞机时飞机发生意外移动，机务人员在试图用身体阻挡，被飞机前轮辗压致死。

2020年9月，虹桥机场某公司飞机出港期间，牵引车推完飞机后撤离途中撞倒并碾压送机人员致其死亡。

这一起起事故的背后都是一个个鲜活生命的消失，也是一个个祥和家庭的悲鸣。

关于航空器牵引机务人员人身安全的紧急安全提示

1.牵引航空器前，严格落实工作程序手册中牵引保障工作人员资质、牵引落线确认，飞机牵引构型确认，牵引杆、牵引车等安全技术检查。牵引航空器前，参加牵引航空器的机务保障人员应完成下列工作：

（1）检查并确保航空器两侧对应油箱的油量平衡；

（2）检查并确保航空器刹车压力在正常范围内；

（3）检查并确保航空器机轮压力和减震柱压缩量正常；

（4）安装起落架地面安全销，并根据要求安装前起落架转弯销，或脱开防扭臂。前起落架转弯销应使用专用件；

（5）关好登机门、货舱门和各种检查门；

（6）检查并确保航空器上的设备和可能发生移动的物品放置稳妥；

（7）打开航空器驾驶舱侧窗，接通航空器内话系统和对讲系统，并验证确保参加牵引航空器的有关人员使用的通信联络设备相互间畅通无阻，且通话清晰；

（8）检查并确保适用该机型的牵引杆的部件正常，将牵引杆连接到航空器上；

（9）检查并确保航空器周围无影响牵引的障碍物；

（10）在大风天气时，确认风速符合维修手册的规定；

（11）接通航空器的电源和液压源（视情决定）；

（12）接通航行灯和防撞灯，并确认其正常工作；

（13）如该机型航空器维修手册中另有规定，则按该机型航空器维修手册的要求执行。

2.牵引过程中应始终保持有效联络，注意牵引速度和转弯角度，时刻注意牵引中的航空器和停放或移动中障碍物的净距要求，指挥员与牵引车、牵引杆、前起落架至少保持3m的安全要求。

3.航空器牵引保障工作时刻注意自身站位和周边情况，提高警惕，如听到异常声响或发现剪切销断裂等异常情况，应立即按应急处理程序停止牵引。

4.对于机轮无气、飞机无电、无液压的特殊航空器构型应严格按公司《飞机勤务手册》2.08飞机牵引工作程序和飞机维护手册的规定执行。

航空器牵引程序：

（a）维修人员将牵引杆与航空器连接好，再指挥牵引车驾驶员将牵引车与牵引杆连接好；

（b）指挥员戴好耳机，在确保牵引车与航空器连接好后撤出轮挡，并发出航空器松刹车的指令；

（c）指挥员发出开始牵引航空器的指令；

（d）开始牵引航空器时，在机轮没有转动前不应转弯。在航空器停止牵引前，应按该机型航空器维修手册规定的行驶距离直线行驶，直到机轮摆正才能终止航空器的牵引；

（e）在机坪牵引航空器过程中，牵引车应按标志线行使。牵引中的航空器与停放的航空器或移动中的障碍物（如客梯车等）的净距应满足下列要求：

——翼展在 24 m 以下的航空器，净距不小于 3 m；

——翼展为 24 m～36 m 的航空器，净距不小于 4.5 m；

——翼展在 36 m 以上的航空器，净距不小于 7.5 m。

（f）牵引航空器时，牵引车应缓慢起步。牵引车驾驶员感觉航空器不动时，应立即与指挥员联系，查明原因，不应盲目加大油门。牵引车刹车时，动作应柔和。在牵引航空器过程中，牵引车不应猛转、猛停；

（g）在牵引航空器行进过程中，人员不应上、下牵引车和航空器。指挥员应与牵引车、牵引杆、前起落架至少保持 3 m 的距离；

（h）牵引航空器时，应打开牵引车的黄色警示灯，夜间还应打开照明灯、近光灯、示宽灯和尾灯，雾天还应打开雾灯。若航行灯和防撞灯有故障不能打开时，应在左右翼尖加派监护人员监护航空器；

（i）在牵引航空器进、出机库或经过航空器活动拥挤的机坪时，现场应有足够的人员协助牵引工作。至少应有两名监护人员监护航空器两侧翼尖，一名监护人员在航空器尾部进行监护，防止航空器与障碍物相碰撞；

（j）航空器在机库内进出入机坞前，地面指挥员应确认：

——机坞与航空器间有足够的安全距离；

——机坞活动平台全部收起；

——机坞上的气源及电源均断开。

（k）牵引车应按机库地面标志线以 1km/h 的速度推（拖）航空器进入机坞。当前机轮到达规定的停机线时，指挥员应指挥牵引车驾驶员停车和航空器上维修人员刹车，挡好轮挡，将牵引车与牵引杆脱开，并指挥牵引车驾驶员驾驶牵引车慢速离开机库。在航空器进、出机坞的过程中，应在机坞左右各层平台、尾翼平台上设置足够人员进行监护，并与地面指挥员保持联络；

（l）在大雨、大雾、大风、大雪、沙尘暴等复杂天气情况下，无法确保从牵引车的驾驶舱至所牵引航空器翼尖、尾翼尖的视线清晰可辨，此时应加强机头、两机翼尖、机尾等各部位的监护；

（m）由于道面冰雪使得牵引车打滑时，应将冰雪清除后，方可牵引航空器；

（n）牵引航空器进入停机位置时，牵引车前保险杠或最前端到达第一条航空器前轮停机线前，牵引车驾驶员应注意指挥员是否到位。无指挥员指挥，牵引车不应再向前牵引航空器；

（o）牵引航空器进入停机位置后，指挥员应指挥牵引车驾驶员停车，机上人员刹车。挡好轮挡，将牵引车与牵引杆的连接端脱开，并指挥牵引车驾驶员驾驶牵引车慢速驶离航空器 1 m 以外；

（p）完成航空器牵引后，维修人员应将牵引杆从航空器上取下，并将其挂到牵引车上。牵引杆由牵引车带回并摆放在规定的位置；

（q）使用无杆牵引车推（拖）航空器，还应遵守下列规定：

——指挥员发出开始推（拖）航空器的指令后，牵引车驾驶员应挂挡，缓慢起步，推（拖）航空器的速度应稳定，并按“3、牵引航空器的速度和转弯角度”规定的速度行进。航空器转弯角度应按该机型航空器维修手册的规定执行。

——推（拖）航空器到达指定机位前，指挥员应给牵引车驾驶员推（拖）到位的指令，牵引车驾驶员应确保拖车与机身在一条直线上，车轮摆正，前轮摆到中立位置，缓慢行驶到停机位停住并刹车，但不应使用急刹车。

——指挥员得到航空器已刹车的明确答复后，维修人员应协助牵引车驾驶员将牵引车托架落下，打开托架门，确认周围无障碍物后，缓慢将牵引车退到离航空器 2m 以外的距离，将托架门关上，托架升起，驾驶室指示灯亮后，将牵引车驶到指定位置。

（r）当推（拖）APU 在工作的航空器或推（拖）航空器经过另一架 APU 在工作的航空器时，其 APU 排气口与油箱的通气口间的距离不应小于 15 m；

（s）当航空器在维修状态刹车压力不能保证在正常范围内时，推（拖）航空器的速度应尽量减慢，并在左右起落架各增加一名维修人员手提轮挡。指挥员一旦发现有紧急情况，应及时通知维修人员挡好轮挡。

（t）牵引瘪气轮胎的航空器，应按该机型航空器维修手册的规定执行。

（u）遇飞机无刹车压力时，拖飞机必须由值班领导现场组织。拖飞机前，每侧主轮必须有两名维修人员手持轮挡，随时准备急用，牵引按该机型的维护手册的相关规定和本规范执行。

(v) 在特殊情况下（如拆掉发动机，飞机冲出跑道等）的飞机牵引按该机型的维护手册的相关规定执行。

推、拖飞机过程中的安全风险及防范措施

飞机在推、拖过程中，如果不按照正确的工作程序移动飞机，可能造成飞机与地面设施设备发生碰擦、飞机与邻近飞机发生擦碰或者飞机碾压地勤人员，造成人员受伤等不安全事件。行业内飞机牵引过程中的不安全事件仍时有发生，对运行安全和效率造成较大影响，多为人员违章导致，性质恶劣、后果严重，所以推、拖飞机作为日常航班运行最重要的保障缓解和高风险工作，务必引起高度警惕。本期我们按照民航局局发明电〔2020〕1444 号《关于采取有效措施避免推、拖飞机过程中发生擦碰事件的通知》的要求，全面梳理一下推、拖飞机过程中的安全风险和防范措施。

原因分析

从历史数据来看，在复杂区域、特殊机位和长距离推、拖飞机时，常常发生由于监护不到位、沟通不到位、推拖线路不到位等造成的不安全事件，一旦发生，往往后果较为严重。

推拖风险

(1)未开展行进路线FOD清理

(2)未按照规定的拖机线路实施牵引

(3)相邻机位存在夹角（收敛情况）

(4)指挥员和牵引车司机沟通不畅，紧急情况时，无法采取应急处置

(5)牵引飞机时，拖车超速、转弯角度超过限制

(6)未安装牵引杆锁定机构安全销

(7)经过复杂区域时，拖车未减速观察周边可能造成碰擦的物体。

(8)剪切销意外断裂，飞机与拖车脱开，未采取有效措施，导致飞机意外滑动

(9)牵引车牵引到位后，未通知机组刹车就脱开牵引杆与牵引车的连接，导致飞机意外滑动