作者 | 王利朋单位 | 河北省中医院

男性HCG超常升高发现睾丸肿瘤并肺转移一例

前 言

睾丸肿瘤（tumor of testis）是指发生于男性睾丸上的肿瘤，可发生于任何年龄，占男性全部恶性肿瘤的1%-2%，以20-40岁为多见，为青少年最常见的恶性肿瘤。确切病因目前尚不明确，隐睾、遗传、外伤、激素都与睾丸肿瘤发病相关，但隐睾被认为是睾丸肿瘤最主要的危险因素。可将睾丸肿瘤分为两大类：原发性睾丸肿瘤和继发性睾丸肿瘤，其中原发性肿瘤又可分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤[1]。

案例经过

2023年9月6日上午，我和同事正在紧张忙碌着，护工送来一标本检测项目特异人绒毛膜促性腺激素（HCG），我平淡地接过来，想着快速去离心上机，但扫描患者信息时发现：性别男，这让我和同事们对这份标本结果格外关注。

我们按照正常流程离心上机检测，HCG检测结果>10000 IU/L，然后我们用20倍稀释，检测结果>200000 IU/L,这让我们感到非常震惊。于是，我们决定加大标本稀释的倍数，50倍稀释结果为292821IU/L。

这是我们从事检验工作这么多年来第一次遇到，男性患者，不可能是怀孕，那究竟是什么原因呢？仪器问题？标本问题？查看仪器和当日质控，均未发现异常，且标本无溶血、黄疸、乳糜等情况，排除以上原因，震惊之余赶紧联系临床。

主要病史：患者，男，28岁，于2023年7月中旬无明显诱因出现咳血，量约5毫升，无咳嗽咳痰，无发热、恶寒。就诊于上海同济医院行胸部CT检查显示：两肺上下叶多发占位，考虑肺癌伴肺内多发转移可能性大，请结合临床及增强CT进一步检查。患者为求明确诊断，就诊于我院，门诊以“肺占位性病变”收入院，既往有睾丸外伤史。

随后完善相关实验室检查：

血常规：白细胞计数12.08×109/L↑、单核细胞绝对值0.80×109/L↑、中性粒细胞绝对值8.63×109/L↑、嗜碱性粒细胞绝对值0.10×109/L↑；C-反应蛋白测定140.00 mg/L↑。

凝血：血浆纤维蛋白原5.39g/L↑。生化：乳酸脱氢酶305 U/L↑。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）164.00 IU/mL↑，铁蛋白（Ferr）614.00 ng/mL↑，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）19.40 ng/ mL↑，神经元特异性烯醇化酶（NSE）18.10 ng/mL↑。免疫：HCG292821IU/L↑。降钙素原检测：降钙素原0.07 ng/mL↑。

影像学检查：

超声学检查：

最终诊断：1.肺占位性病变；2.睾丸肿物（考虑生殖细胞瘤）。

案例分析

患者因咳血初次就诊于上海某院诊断为两肺上下叶多发占位，考虑右肺癌伴肺内多发转移。为求进一步明确诊断，遂就诊于我院。

实验室检测结果显示：特异人绒毛膜性腺激素292821IU/L（男性特异人绒毛膜性腺激素生物参考值<2.6IU/L）。与临床沟通后得知，影像学检查中发现左侧阴囊内巨大占位，考虑生殖细胞肿瘤（精原细胞瘤？）；肝左叶占位影，考虑转移，且考虑到患者有睾丸外伤史，随即检测患者特异人绒毛膜性腺激素。

肿瘤标志物筛查显示：甲胎蛋白164.00 IU/mL、铁蛋白614.00 ng/mL、细胞角蛋白19片段19.40 ng/ mL、神经元特异性烯醇化酶18.10 ng/mL。随后通过查阅文献，了解到生殖细胞肿瘤包括精原细胞瘤与非精原细胞瘤，由于精原细胞瘤不分泌甲胎蛋白，但该患者甲胎蛋白明显增高，由于影像学检查的肝左叶占位也可引起甲胎蛋白的增高，为进一步明确诊断，故建议临床做超声学检查排除非精原细胞瘤。

超声学检查显示：左侧睾丸内可见一巨大囊实性肿块，边界欠清，且内部回声不均匀，考虑生殖细胞肿瘤。对比精原细胞瘤与非精原细胞瘤的超声学区别，结合甲胎蛋白升高，考虑为非精原细胞瘤，与临床沟通，为明确诊断建议患者穿刺活检。综合多方面因素，患者拒检放弃治疗。

知识拓展

一．睾丸生殖细胞肿瘤相关知识

睾丸的生殖细胞肿瘤是男性最常见的恶性肿瘤，它包括精原细胞瘤、非精原细胞瘤（如胚胎癌、绒毛膜上皮癌和畸胎癌等）及其他一些罕见的睾丸肿瘤。其中精原细胞瘤约占50%～60%，非精原细胞瘤约占40%～50%。其精原细胞瘤为睾丸最常见的肿瘤，多发于30-50岁，常为单侧发病，且右侧略多于左侧，隐睾患者发病的机率高于正常睾位患者的几十倍。肉眼观，睾丸肿大可达正常体积的10倍左右，少数病例睾丸大小正常。

精原细胞瘤与非精原细胞瘤的鉴别：

除了睾丸肿瘤共有的临床表现外，B超检查有助于明确诊断：精原细胞瘤在B超检查时可见肿块为边界清晰、均匀一致、细小光点的低回声团块；而非精原细胞瘤在B超检查时可见肿块边界模糊欠清、内部回声不均匀。

经研究发现，83％的精原细胞瘤中特异人绒毛膜促性腺激素表达阳性，72％的非精原细胞瘤中特异人绒毛膜促性腺激素表达阳性；而甲胎蛋白检测的价值在于，需与患者临床症状和其他检查相结合来诊断非精原细胞瘤。因为精原细胞瘤不分泌甲胎蛋白，因此当血清甲胎蛋白升高，即可排除精原细胞瘤[1]。

二．睾丸肿瘤的临床症状：

1.睾丸的无痛性增大：从患者最初有异样感到出现典型症状需3-6个月，个别隐睾睾丸发生癌变时，会在腹股沟部或腹部出现无痛性肿块。

2.睾丸增大伴疼痛：约30%-40%的患者在睾丸增大的同时可以伴有轻微的坠胀感或钝痛；还可以表现为急性、突发性疼痛、睾丸的小结节、肿块或发现睾丸变硬。

3.男性乳房女性化：大约5%的睾丸肿瘤由于产生雌激素而使患者表现为男性乳房女性化。

4. 小儿性早熟：见于少数可以产生雄激素的间质细胞瘤。

5.转移癌的相关症状：大约10%的患者有因转移部位的不同而出现相应的症状，如肺转移可出现咳嗽、气促、咳血、呼吸困难等症状；锁骨上淋巴结转移可触及颈部肿块；纵隔转移时可出现因食管被压迫而吞咽困难；腹膜后淋巴结转移可出现因侵犯腰肌及神经根而腰背疼痛等。

三．如何诊断睾丸肿瘤？

1.体格检查首先是睾丸的局部检查，包括大小、质地、硬度、形态等方面。先检查健侧，然后与患侧进行比照。

2.超声检查除了体格检查之外，超声检查敏感性甚至可接近100%。既可以明确睾丸的肿块是实质性的还是囊性的，又可以了解实质性肿块的性质。精原细胞瘤在B超检查时可以表现为睾丸内低回声病变；非精原细胞瘤则表现为不均匀的回声，据此可以将两者鉴别开来。

3.X线检查主要包括胸部的X线检查以发现肺部的转移病灶；骨盆的平片以发现骨盆的转移病。

4.CT及MIR检查

5.血清肿瘤标记物的检查美国临床肿瘤学会推荐采用甲胎蛋白和特异人绒毛膜促性腺激素联合检测的方式对男性生殖细胞肿瘤进行诊断[2]。

6.病理学检查这是确定诊断的最重要的检查，除了明确肿瘤的性质类型外，还要对肿瘤的分级及分期做出诊断。

四．为什么睾丸肿瘤会导致甲胎蛋白和特异人绒毛膜促性腺激素的升高？

众所周知，胎盘滋养细胞是产生特异人绒毛膜促性腺激素的必要条件，但是男性没有胎盘，那特异人绒毛膜促性腺激素怎么会出现呢？这是因为睾丸肿瘤细胞内含有合体滋养叶巨细胞成分，特异人绒毛膜促性腺激素就是由这些合体滋养叶巨细胞产生的，因此睾丸肿瘤时特异人绒毛膜促性腺激素会升高。

甲胎蛋白是一种胚胎内胚层衍生相关组织细胞的同源蛋白产物，是清蛋白的同系物，主要由胎儿肝、卵黄囊、胃肠道及生殖器官组织的上皮细胞产生，甲胎蛋白变化既与内胚层起源组织的分化程度有关，又与不成熟细胞数量有关[1]。肿瘤细胞是一类发育障碍、不能最终分化成熟的异常细胞，当发育止于幼稚阶段时，甲胎蛋白持续增高[2]。

五．睾丸出现肿块就一定是肿瘤吗？

许多发生在睾丸上的病变都可以表现为肿块，主要有：

1.睾丸及附睾的炎症可以出现结节。尤其是慢性附睾炎往往表现为附睾部的肿块。

2.附睾结核也可表现为附睾尾部的结节，但常伴有输精管的串珠样改变。

3.睾丸鞘膜积液也可以表现为阴囊内的肿块，通过透光实验及B超检查与睾丸肿瘤鉴别。

4.睾丸扭转可以引起剧烈的疼痛，并伴有精索缩短、压痛明显等症状。

总 结

本案例以男性患者特异人绒毛膜促性腺激素明显增高所引发的一系列追踪，通过实验室指标及影像学及超声结果分析辨别精原细胞瘤与非精原细胞瘤，从细微的实验室指标排除精原细胞瘤，追踪过程中既丰富了临床知识，又强化了检验基础，为临床提供了诊断思路。

在检验中，血清肿瘤标志物的检测至关重要。遇到男性患者特异人绒毛膜促性腺激素升高时，一定要高度重视，首先想到是否睾丸生殖细胞瘤所致；其次是异位分泌特异人绒毛膜促性腺激素的肿瘤引起升高。当男性患者甲胎蛋白升高时，不仅考虑肝脏问题，还要想到非精原细胞瘤也可以引起甲胎蛋白升高。及时与临床沟通了解病情，并结合超声、影像学检查，从而为明确诊断，少走弯路。

专家点评

由于睾丸肿瘤发病早期，无明显症状，患者缺乏自身不适的警觉状态和积极的就诊意识，导致发现时已经趋于晚期。近年来睾丸生殖肿瘤发生率有逐渐上升的趋势，严重影响患者的生育能力和生活质量。血清肿瘤标志物及特异人绒毛膜促性腺激素检测显得尤为重要，结合超声、影像学检查，多科室协作，更能为临床提供诊断和鉴别诊断思路，以期早发现、早诊断、早治疗。

点评专家：侯天文，主任检验师，河北省中医院检验中心主任。

参考文献

[1]李海霞，李朝明，巩进伟. 血清甲胎蛋白和β- HCG水平联合检测在睾丸非精原细胞瘤中的诊断意义[J].卫生职业教育，36 2018，36（17）：155-157

[2]Chabner B A，Lynch T J，Longo D L.哈里森肿瘤学手册[M].李小梅，译.北京：人民军医出版社，2010

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼