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短期胰岛素强化后序贯治疗如何抉择，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液交出完美试卷！

我国是糖尿病大国，最新流行病学显示，中国的糖尿病患病率已达到11.2%，其中2型糖尿病 （T2DM） 患者超过90%，整体糖尿病人群的血糖控制达标率尚不足50%[1]。

高血糖对靶器官的损害具有代谢记忆效应，早期持续的血糖优化控制对减少远期并发症具有重要意义。短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，但也并非长久之计[2]。短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理该如何进行？如何选择序贯治疗药物？是内分泌领域尤为关注的话题。

接下来，让我们结合循证证据以及共识，让我们一起看看短期胰岛素强化治疗后续的故事。

短期、高效、多效，

强化治疗助力糖尿病管理

短期胰岛素强化治疗被系统引入T2DM的管理已将近20年，被我国指南推荐也近10年。短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次 （3~4次） 皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注 （CSII） ，使血糖快速达标的一种治疗方法[3]。

短期胰岛素强化治疗可通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用，在不同患者中均有循证证据可以证实：

▌新诊断的T2DM患者

我国学者在新诊断的T2DM患者中进行了大样本多中心的随机对照研究，研究显示，2～3周胰岛素强化治疗可显著修复β细胞功能并改善胰岛素敏感性，持续皮下胰岛素输注组和每日4次胰岛素注射组的患者分别有51%和45%获得了1年以上的糖尿病缓解[4]。

▌已诊断的T2DM患者

一项中国研究纳入62例平均病程3年、糖化血红蛋白 （HbA1c） 10.4%的T2DM患者，接受胰岛素泵强化治疗，血糖正常后并维持1周，在治疗前后进行静脉葡萄糖耐量试验及相关指标测定，评估短期胰岛素强化治疗对β细胞功能的影响及其相关预测因素。该研究表明，短期胰岛素强化治疗可改善患者β细胞功能 （急性胰岛素反应、胰岛β细胞功能指数） [5]。

策略详解，看序贯方案之选择

关于短期胰岛素强化治疗的适用人群和治疗后续方案的选择早已有迹可循。

我国制定的《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识 （2021年版） 》 （以下简称《专家共识》） 明确指出，新诊断的T2DM患者当HbA1c≥9.0%或空腹≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗；正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM患者，可进行短期胰岛素强化治疗[3]。

关于后续方案的选择，《专家共识》表示，在临床实际工作中，需根据患者对强化治疗后的结局进行预判，同时考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症和伴发疾病等情况选择后续治疗方案。对于不同类型的患者，《专家共识》给予了不同推荐[3]，在新诊断的T2DM患者中，推荐优先选用二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗，并根据指南进行升级，以维持长期的血糖控制；对于强化治疗前使用口服降糖药 （OAD） 治疗但原方案不能维持降糖疗效的患者，可转换为基础胰岛素联合OAD治疗方案或基础胰岛素联合胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP-1RA） 治疗。

基础胰岛素联合GLP-1RA治疗是一种近年来新兴的治疗方案。基础胰岛素联合GLP-1RA治疗可兼顾空腹血糖和餐后血糖，并能够减少胰岛素的剂量；基础胰岛素联合GLP-1RA在胰岛素使用剂量更低或相同的的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素GLP-1RA注射液，可发挥“机制互补、增效减副”的作用，不失为强化治疗后的新选择。

循证支撑，落在实践

2022年欧洲糖尿病研究学会 （EASD） 上发布的研究[6]，需要短期胰岛素强化治疗 （HbA1c>11%或HbA1c>9%并伴有高血糖症状，和/或空腹血糖>13.9mmol/L，或随机血糖>16.7mmol/L） 的未使用过胰岛素的T2DM患者，采用基础-餐时方案进行短期胰岛素强化治疗1周。

对于短期胰岛素强化治疗后的特定患者 （总计55例患者，62%为新诊断的患者） ：解除糖毒性 （血糖降至10mmol/L） ，C肽>1.1ng/ml （正常值1.1-4.1ng/ml） ，胰岛素日剂量<60U、胰岛素需求量<0.6U/kg，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽进行后续治疗。

研究结果提示，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗4个月后，患者HbA1c从基线时的12.3±1.8%降至6.3±0.9% （p<0.0001） ，体重从87.6±17.9kg降至86.2±16.9kg （p=0.299） ，用药剂量从平均每日基础+餐时胰岛素剂量42.4±10.3U变为20.6±5.7剂量单位的德谷胰岛素利拉鲁肽（图1）。不良事件（AE）发生较少，未发生严重AE。在治疗4个月后随访时，HbA1c<7%且无低血糖的个体比例为73%。

图1 转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗4个月后

由此可见，在特定的T2DM患者中，使用胰岛素强化治疗纠正严重高血糖症后，早期使用德谷胰岛素利拉鲁肽降糖可在短期内带来显著的血糖改善，且安全性良好。

不局限于胰岛素强化治疗后，有研究显示，应用多种方案治疗的患者均可转换为德谷胰岛素利拉鲁肽并从中获益。

一项在欧洲开展的多中心、回顾性EXTRA研究[7]，评估了德谷胰岛素利拉鲁肽在真实世界成人T2DM患者中应用的疗效。该研究纳入611例既往应用不同降糖方案的患者，在转换为德谷胰岛素利拉鲁肽之前，纳入患者分别采用每日多次胰岛素注射联合OAD、GLP-1RA联合OAD、胰岛素联合OAD或GLP-1RA治疗。

研究结果显示，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽方案治疗6个月后，HbA1c水平显著下降 （降幅达0.9%，p＜0.0001，图2） ，且患者平均体重较基线下降 （p＜0.05） ，患者总体低血糖 （总体、非严重、夜间） 发生率较基线降低82% [相对危险度（RR）=0.18，p＜0.0001] 。除此之外，基线时接受胰岛素及GLP-1RA治疗的患者，在治疗6个月后，每日胰岛素总剂量减少9.2U，GLP-1RA剂量由1.3DDD，减少至1.0DDD （p＜0.0001） 。

图2 转换为IDegLira方案治疗6个月后，HbA1c水平显著下降

注：MDI：每日多次胰岛素注射；*p<0.0001

小结

短期胰岛素强化治疗可快速解除高糖毒性，促进β细胞功能恢复并改善胰岛素敏感性；根据患者特点，基础胰岛素联合GLP-1RA治疗可作为短期胰岛素强化治疗的后续治疗方案的选择。循证显示，不局限于短期胰岛素强化治疗，既往应用其他治疗方案的T2DM患者联合或转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗方案均表现出了一致的临床有效性和安全性。

专家简介

巴登其其克

副主任医师 医学硕士

  • 博州人民医院内分泌与老年病科主任

  • 新疆内分泌专业委员会委员

  • 新疆慢病管理委员会委员

  • 新疆中西医内分泌专业青年委员会委员

  • 发表SCI一篇，在多部核刊发表论文5篇，参与阜外医院牵头“冠心病质量改善研究”及“重大慢病国家注册登记研究”课题2项

参考文献

[1].Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA,2017, 317(24):25152523.

[2].中国胰岛素分泌研究组.中华糖尿病杂志,2021,13(10):949-959.

[3].《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会.中华糖尿病杂志,2022,14(01):21-31.

[4].Weng J, et al. Lancet. 2008;371(9626):1753-1760.

[5].Liu L, et al. J Diabetes Res. 2018,2018:9423965.

[6].EASD 2022.Early deescalation with IDegLira in patients with type 2 diabetes using short-term intensive insulin therapy to correct severe hyperglycaemia

[7].Price H, et al. Diabetes Obes Metab. 2018 Apr;20(4):954-962.

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