申请赔付中常见问题

四川省职工保障互助会

常/见/问/题/汇/总

为了解决职工在赔付过程中可能遇到的问题，现对职工特别重视、咨询较多的赔付疑问进行整理汇总，供职工参考了解。

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职工随时可以申请赔付吗？

注意：有时间限制！

五种保障计划，根据川工办发（2020）39号文件规定，有两个不同赔付时限：

①90天限制：住院医疗赔付是在医保结算之日起90天内进行申报；

②一年之内：女职工大病（十年期）保障、女职工大病-B保障、重大疾病保障、意外伤害保障赔付是需要在患病或者发生意外伤害之日起，一年内进行申报哦（患病时间按确诊的病理报告时间或手术时间或入院时间计算）。

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职工能领取多少互助金？怎么计算？

①住院医疗：（根据医保结算单计算）

示例1：

保障期内第一次申请：互助金=实际起付金额（1100）*80%+〔符合政策范围金额（4380.82）-实际起付金额（1100）-城镇职工基本医疗保险统筹基金（2755.89）〕*60%=1195元。

示例2：

保障期内第一次申请：互助金=本次起付线（400）*80%+〔统筹基金支付范围内费用（6195.02）-本次起付线（400）-基本医疗保险（5018.49）〕*60%=786元。

若是保障期内第二次申请，则上述比例均为40%。

②女职工大病互助保障（十年期）、女职工大病互助保障计划-B（两年期）、重大疾病互助保障：（根据参保份数，定额赔付）

③意外保障计划：

赔付金额=基数*给付比例，基数根据意外的不同类型来确定，分别为2万、10万、100万，给付比例根据职工的伤残鉴定等级确定从10%到100%。

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“住院医疗”不予赔付的情况有哪些？

城镇职工基本医疗保险未报销的住院费用，住院医疗互助保障不予赔付，包括但不限于以下几种：

（1）经生育保险报销后的本次住院费用：

（2）经城乡居民医疗保险报销后的本次住院费用

（3）所有门诊治疗费用（包括普通门诊、特殊疾病门诊、门诊慢性病等）

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当前有两次住院，该如何申报？

若职工当前有两次住院资料均在医保结算90日内，但都还未发起申请，需要先提交第一次（住院时间在前的）住院医疗互助金申请资料，待第一次申请审核通过，系统中状态变为“待转账”时，方可提交第二次资料。

若先提交了第二次住院的资料，则第一次住院资料无法再提交。

来源：四川省职工保障互助会