高血糖“来势汹汹”，新型降糖药“增效减副”攻克降糖难关|二甲双胍|全国高血压日|利拉鲁|抗糖尿病药|胰岛素|降糖药|高血糖

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口服降糖药治疗效果不佳，起始创新降糖药治疗势在必行。

中国糖尿病患病人数居全球首位，糖尿病防治任重道远。随着科技的进步，越来越多的新型降糖药物问世并进入临床应用，助力糖尿病管理。当口服降糖药（OAD）已阻挡不住“来势汹汹”的高血糖，以至糖尿病慢性并发症出现时，该怎样正确、合理制定下一步降糖策略，以控制患者血糖，提升患者血糖达标率呢？让我们透过北部战区总医院徐爽医生提供的案例，一起来探讨思考。

案例简介

患者，女，60岁。

主诉：

口渴、多饮、多尿11年，视物不清及手足发麻1年。

现病史：

患者于2012年无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水约2500毫升，尿量与饮水量相当，无明显体重下降。遂于当地医院，化验空腹血糖（FPG）10.8mmol/L，餐后2小时血糖（2h PPG）15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%，诊断为糖尿病，给予二甲双胍、阿卡波糖口服降糖治疗，结合控制饮食及适当运动，血糖控制逐渐好转。此后长期口服此两种药物治疗，血糖控制尚可。

近2年血糖控制不佳，FPG波动在7.53-12.79mmol/L，2h PPG波动在9.25-19.51mmol/L，多次于我院就诊，先后给予西格列汀二甲双胍、格列美脲治疗、恩格列净口服治疗，但血糖仍控制不佳，服用恩格列净期间经常出现尿酮体阳性。

1年前出现双眼视物不清及双手足发麻症状。今年6月再次于我院就诊，当时口服西格列汀二甲双胍1片 2次/日，恩格列净10mg 1次/日，化验FPG 9.63mmol/L，2h PPG 12.86mmol/L，HbA1c 9.3%；空腹胰岛素96.94pmol/L，空腹C肽0.853nmol/L，尿酮体弱阳性，尿微量白蛋白/尿肌酐比值71.76mg/g；眼底检查提示双眼底可见散在点状出血，未见渗出；振动觉检查提示双足大趾振动觉减弱；肌电图检查提示双上肢正中神经感觉传导速度减弱。

既往史：

高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，口服替米沙坦40mg 1次/日，血压控制在130/80mmHg左右。

甲状腺功能减退症病史5年，口服左甲状腺素钠片50ug 1次/日，甲功控制正常。否认冠心病、脑血栓等其他疾病史。否认药物过敏史。

个人史及家族史：

否认烟酒嗜好。家族中父亲患有糖尿病。

体格检查：

脉搏：80次/分；血压：130/75mmHg；身高：162cm；体重：68kg；体重指数（BMI）：25.91kg/m2；腰围：95cm；臀围：98cm。

神清语明，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及血管杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。

实验室检查：

辅助检查：

眼底检查：提示双眼底可见散在点状出血，未见渗出。

振动觉检查：提示双足大趾振动觉减弱。

肌电图检查：提示双上肢正中神经感觉神经传导速度减弱。

颈动脉超声检查：提示双颈动脉硬化样改变伴斑块形成。

临床诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病视网膜病变（I期）

糖尿病肾病（G2A2期）

糖尿病周围神经病变

糖尿病大血管病变

2.高血压病（2级）

3.高脂血症

4.甲状腺功能减退症

治疗经过以及结果：

1.向患者进行糖尿病健康教育，糖尿病、低盐、低脂、优质低蛋白饮食，适当活动。

2.控制血糖：停用西格列汀二甲双胍及恩格列净，改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液12剂量单位 1次/日皮下注射起始，根据FPG逐渐调整剂量；二甲双胍片500mg 3次/日口服；指导患者监测血糖及调整德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量的方法。

3.降压：继续口服替米沙坦片40mg 1次/日。

4.调脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片10mg 1次/晚口服；抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg 1次/日口服。

5.改善微循环：胰激肽原酶肠溶片240ug 3次/日口服；降尿蛋白：百令胶囊1.5g 3次/日口服；改善神经病变：硫辛酸胶囊0.6g 1次/日口服；甲钴胺片0.5mg 3次/日口服。

6.治疗甲减：继续口服左甲状腺素钠片50ug 1次/日。

血糖监测记录（mmol/L）：

随访结果（2023.11.02）：

患者双眼视物不清及手足发麻症状稍有改善。

调整治疗方案：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液20剂量单位 1次/日皮下注射；二甲双胍片1000mg 2次/日口服；余治疗不变。

案例讨论

在本案例中，患者为中老年女性，病程长，既往降糖方案为多种OAD治疗，近两年血糖控制不达标（HbA1c高达9.3%），FPG、PPG均高于正常值范围，FPG高达12.79mmol/L，2h PPG高达19.51mmol/L，且近一年出现糖尿病慢性并发症（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变）。因此，及时选择和应用合适的降糖药物以控制高血糖，缓解糖尿病慢性并发症显得尤为重要。

根据《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》[1]推荐，对于既往OAD治疗血糖不达标的患者，起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗可增强降糖效果，提高HbA1c达标率，改善FPG、PPG，减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险。且研究显示，既往使用OAD治疗血糖控制不佳的患者，起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的疗效优于起始注射基础胰岛素或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA） [2-4] 。

参考《指导建议》，为患者起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗。根据《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液说明书》[5]，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液不可与二肽基肽酶4 （DPP-4）抑制剂联用，遂停用西格列汀二甲双胍。考虑到患者服用恩格列净期间经常出现尿酮体阳性的不良反应，遂停用恩格列净。降糖方案改为二甲双胍+德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于既往OAD治疗的起始治疗时，建议从10剂量单位起始；基于患者的年龄、病程、胰岛功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖风险和患者依从性等因素进行综合判断，BMI≥25kg/m2或HbA1c＞8%的患者可考虑较高剂量起始[1]，因此将患者的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗起始剂量定为12剂量单位。剂量调整遵循个体化的原则，根据自我血糖监测FPG水平进行调整，每周调整1~2次，直至FPG达标[1]，最终患者德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量稳定在20剂量单位。

通过患者的血糖监测记录和调整方案后的四个月随访结果可以看到，在本案例调整治疗方案期间，患者的血糖得到有效控制，HbA1c降至6.97%，FPG和PPG均得到改善（FPG 7.12mmol/L，2h PPG 8.93mmol/L），糖尿病慢性并发症得到缓解，期间未出现低血糖等不良反应，耐受良好。停用恩格列净后，不再出现尿酮体阳性的不良反应。患者对此次治疗方案的调整感到满意。

新型降糖药物德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是基础胰岛素类似物德谷胰岛素与GLP‑1RA利拉鲁肽的联合制剂，通过双组分作用于双受体——胰岛素受体和胰高糖素样肽-1受体，发挥协同作用，增效减副，实现综合获益的特点。本案例糖尿病患者病程较长，使用多种OAD效果不佳，并出现糖尿病慢性并发症，起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，实现了平稳控糖，HbA1c达标，有效兼顾FPG、PPG的控制，糖尿病慢性并发症得到缓解。值得临床参考，选择适合的患者进一步积累治疗经验。

参考文献

[1]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议. 中华糖尿病杂志，2023，15(03):209-215.

[2]Gough SC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(11): 885-893.

[3]Philis-Tsimikas, et al. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6): 1399-1408.

[4]Wang W, et al. J Diabetes, 2022, 14(6): 401-413.

[5]德谷胰岛素利拉鲁肽注射液说明书.

专家简介

徐爽教授