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整理 ：袁雪晴
卵巢囊肿为卵巢内部或表面的一种囊性结构，囊内可为液体或固态物质，是女性生殖器常见肿瘤之一，任何年龄段均可发病。临床上卵巢囊肿的患儿并不罕见，但因其可能合并其他儿科疾病，给临床诊断带来一定难度。
那么，儿童卵巢囊肿该如何正确诊断鉴别呢？本期，来自广州市妇女儿童医疗中心的黄新疆医师结合实战病例与循证依据为我们分享了儿科卵巢囊肿的诊疗经验，一起看看~
病例一：不寻常的性早熟
女，6岁10个月，因“双乳发育1个月，阴道出血2天”就诊。
无误服避孕药史，父亲身高173cm，母亲身高160cm，预测成年身高（PAH）160±5cm。
母亲有卵巢囊肿（左侧）。
身高123.4cm（+0.2SD），体重21.5kg，无牛奶咖啡斑，双乳B3 ，乳核（+），乳晕色素沉着，外阴P1。
激素检查：124.56pmol/L（正常值：0-73.4pmol/L），卵泡刺激素＜0.30IU/L（正常值：1.0-4.2IU/L）。
骨龄正常。
子宫附件超声：膀胱充盈良好。子宫切面大小24×21×13mm，肌层回声均匀，未见明显异常回声。左侧附件见囊性包块，大小31×25×27mm，周边见少许卵巢组织，右侧卵巢大小20×15×12mm，内可见小滤泡。
图1：子宫附件超声图
黄新疆医师指出，该患儿激素检查显示升高，但卵泡刺激素下降，并不符合中枢性性早熟（CPP）特征，结合超声结果，可诊断为性早熟合并卵巢囊肿。
卵巢囊肿多数无症状，功能性卵巢囊肿可导致周围性性早熟，主要分为滤泡囊肿和黄体囊肿，约占儿童卵巢囊肿的5%。但卵巢囊肿易复发（40%），部分可能进展为CPP。
如卵巢囊肿反复发作，并阴道出血，应警惕McCune-Albright 综合征 (MAS)。
▶MAS是一种极为罕见的疾病，通常会影响骨骼、皮肤和内分泌系统，临床主要表现为三联症：多发性骨纤维异常增生、皮肤牛奶咖啡色素斑沉着和性早熟。
值得注意的是，促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗对卵巢囊肿影响不大，对多囊卵巢综合征（PCOS）发生的影响尚无定论。
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病例二：急腹症的“真凶”
女，10岁，腹痛1周。
1周余前，无诱因出现腹痛，程度剧烈，以左下腹及脐周疼痛为主，自觉有虫随大便排出，无发热、呕吐、腹泻。
外院儿科重症监护室（PICU）住院治疗，「彩超」示肠系膜淋巴结肿大，未见包块；「全腹部CT平扫」示1.升结肠、横结肠及直肠内积粪多，2.盆腔内少量积液。
诊断：1.腹痛查因：肠炎？肠梗阻？阑尾炎？
1天前，再次出现腹痛，有进食后呕吐1次，含胆汁样胃内容物。外院予补液、通便等对症支持治疗，腹痛好转。
体格检查：体型消瘦，心肺查体无特殊，腹软，全腹压痛、反跳痛明显，左下腹为著，肠鸣音亢进。双乳B3 ，乳核（+）,乳晕色素沉着，外阴P2。
后于我院就诊，门诊血常规、C反应蛋白（CRP）未见异常，腹部X线见肠管见不均匀充气，未见阶梯状气液平，考虑肠功能紊乱。
诊断：腹痛（待查）：蛔虫病？阑尾炎？腹型过敏型紫癜？外科急腹症？
小儿外科会诊：患儿为中下、左下腹痛，无固定压痛，腹肌紧张，血常规及血气无异常，腹部平片可见散在充气，考虑患儿腹痛加重，建议复查腹部平片，加做胃肠道B超。暂不考虑外科急腹症，另建议请消化内科会诊。
留观后多次腹痛发作，疼痛剧烈难忍。
翻阅先前外院检查单发现，腹部CT平扫片示盆腔左侧腰大肌旁异常密度灶。遂行进一步腹部超声检查，发现左侧卵巢大小30×15mm，左卵巢旁近子宫右后方可见一螺旋状中等回声包块35×29×35mm，可见该包块与左侧卵巢相连。
根据左附件区所见，考虑卵巢蒂扭转。
手术：腹腔镜下左侧卵巢囊肿+左侧卵巢次全切除术。
病理诊断：卵巢囊肿，良性病变，局部见血管增生和充血。
1个月后，又因“反复腹痛20天”就诊。
有了之前的经验，进行超声检查，见：右侧卵巢增大，卵巢内多发囊状低密度影（增大卵泡?），考虑卵巢蒂扭转。
行腹腔镜探查+腹腔粘连松解术：
▶术中见盆腔少量淡黄色腹水,探查见右侧卵巢大小约3cm×3.5cm×1cm，形态自然，未见扭转。
▶继续探查腹腔，见脐部与大网膜、大网膜与左侧残余附件间粘连紧密，左侧盆腔腹壁与降结肠间一索带粘连，松解上述粘连，见左侧残余附件明显萎缩。
1年后，月经来潮。
临床上，该如何从急腹症中鉴别出卵巢囊肿呢？黄新疆医师表示，一共可分为四步：①腹痛定性；②腹痛定位：根据腹痛部位判断病变器官；③腹痛伴随症状；④体格检查及辅助检查。
第一步：腹痛定性
（1）急慢性；
（2）功能性还是器质性；
（3）疼痛性质、程度和发作特点。
第二步：腹痛定位——根据腹痛部位判断病变器官
（1）从传入神经分布的特点定位：
▶腹部多数器官，如胃、 小肠、肝、胆、胰，神经分布是双侧对称性的，疼痛多在腹中线；
▶有些器官，如肾、输尿管和卵巢，神经分布主要在侧面，腹痛多为一侧性。
（2）从腹部器官胚胎来源定位：
▶源于前肠发育来的器官，如食管远端、胃十二指肠、肝胆、胰腺，传入神经进入脊髓的节段为T5-T9，腹痛在剑突与脐之间；
▶源于中肠发育来的器官，如小肠、盲肠、阑尾、横结肠的右2/3，传入神经进入脊髓的节段为T8-T11及L1，疼痛在脐周；
▶源于后肠发育来的器官，如横结肠的左1/3，降和乙状结肠、直肠、肛管、输尿管和膀胱，传入神经进入脊髓的节段为T11-L1，疼痛常在脐与耻骨之间。
第三步：腹痛伴随症状
▶伴随发热，常提示炎症、脓肿、组织坏死和结缔组织病；
▶伴随呕吐，常提示食管、胃部病变，也可能系反射性呕吐，如慢性肝病和胆道疾病；
▶伴腹泻，常提示病变在肠道，如慢性肠炎、肠结核、肠易激综合征和慢性血吸虫病等寄生虫感染；
▶伴脓血便，常提示慢性痢疾、溃疡性结肠炎；
▶伴血便，常提示病变在下消化道，如肠结核、克罗恩病、结肠息肉和美克尔憩室等；
▶伴精神症状，常提示心因性疾病；
▶缺乏全身症状，疼痛剧烈，反复，有间歇性，需要考虑卵巢蒂扭转可能。
第四步：检查
▶体格检查及辅助检查，并结合腹部彩超进行最终诊断。
那么，卵巢囊肿在不同年龄段发生该如何处理？
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责任编辑：向宇
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