投稿作者：张宁
1. 病例基本信息和病史
布偶猫，1.4岁，4.5kg，公猫已去势，平时饲养室内，免疫驱虫齐全，近几天呕吐多次，食欲下降，今日排尿一次，未排便，没有吃饭喝水。
2. 体格检查
术前疼痛评分：4分
BCS(体况等级)：4/9
ASA（美国麻醉医师协会）分级：2级
HR（心率）：180次/min
RR（呼吸频率）：24次/min
CRT（毛细血管再充盈时间）＜2s
Temp（体温）：38.0℃
脱水程度百分之八，粘膜颜色粉，心肺音听诊未见异常，触诊腹部敏感，精神沉郁。
3. 实验室及影像学检查
血常规 生化 SAA FPVAg FPL 腹部x线检查 腹部超声检查
4. 检查结果
血常规
SAA
生化
FPVAg 阴性、FPL 阴性
腹部x线检查
腹部彩超检查
胃内积液，胃内可见一不规则产回声界面伴后方回声衰减，测量大小约2.37cm。胃及近端十二指肠扩张，近端十二指肠可见一不平滑产回声界面伴后方回声衰减，大小约1.33cm。
5. 诊断及治疗方案
消化道胃内异物，肠道异物，拟进行开腹探查，手术取出异物。
6. 麻醉风险管理
炎症：减少血管舒张、维持血容量、视情况使用收缩血管药物。
脱水：术前输液，术中维持血容量，保温。
术后纠正电解质，保护修复胃肠黏膜。
7. 麻醉方案及过程
麻醉记录
术前应用中枢性止吐药物马罗匹坦，防止药物刺激引起的呕吐并有轻微的镇痛效果。术前使用布托菲诺，可以有镇静和镇痛的作用。阿片类药物可以降低手术期麻醉药物剂量，右美托咪定是一个非常好的镇静和镇痛药，术前镇静更有利于操作者操作及动物的预吸氧。可提供良好的超前镇痛，减少全身麻醉药的剂量，从而减少全身麻醉药对身体的副作用。诱导麻醉，由于使用了术前用药，丙泊酚的使用量就会减少，一般静推至效，评估下颌张力和眼睑反射。气管插管前利多喷雾浸润勺状软骨顶部，起效时间30-60S。进行气管插管。术前使用利多卡因切口线性阻滞，术中使用利多卡因进行灌腹，起到镇痛的作用。术中布托CRI持续镇痛，异氟烷维持麻醉。麻醉中体况，14:22至14:52心率95次/min，平均压60mmHg，呼吸正常，血氧98%，Etcot2:45mmHg，体温38°C，提示血压偏低，但麻醉趋于平稳，降百分之二十五异氟烷浓度，进行每公斤3毫升常规静脉乳酸林格补液，未进行液体复苏升血压，继续麻醉，14:52至15:22心率105次/min，平均压70mmHg，呼吸正常，血氧97%，Etcot2:47mmHg，体温37.8°C，提示体温偏低，其实麻醉开始后为了预防动物出现低体温，已经使用加热毯，输液加热夹进行保温，并在胃部切口处冲洗时使用38℃生理盐水冲洗。15:15术毕，15:20正常拔管，因为没有苏醒延迟，所以没有进行阿替米唑拮抗右美托咪定，这样也会更好的提供术后的镇静镇痛。
手术操作过程
常规开腹后，检查胃肠道，首先发现十二指肠近端有一异物团块，由于十二指肠异物距离胃较近，先选择胃切开术，发现超声描述的胃内异物并取出，然后把十二指肠异物往胃内移动，小心取出，连续双层内翻缝合胃切口，仔细冲洗缝合处，因腹腔基本无污染感染，未进行腹腔灌洗，常规关闭腹腔。术后发现异物是两团坚硬猫毛团。
疼痛管理方案
布托啡诺0.2mg/kg/h/CRI联合镇痛6h。
次日加巴喷丁10mg/kg口服每天两次。
胃切开术后护理
术后12小时后少量喝水，24小时饲喂少量流食罐头，逐渐加量，常规消炎补液，8到10天拆线。
8. 讨论
猫的胃及十二指肠的异物是一种临床常见的外科急症，可引发胃肠道的部分或完全梗阻。动物可能出现腹膜炎和败血性休克。患有慢性胃肠道异物的动物可能出现体重下降、营养不良、脱水、严重的电解质紊乱及酸碱失衡。脱水、酸喊异常和电解质失衡通常由呕吐厌食造成，并可引起低氯血症、低钾血症和（或）低钠血症。十二指肠性呕吐的钾，钠和水的丢失要多于胃性呕吐。术前输液纠正脱水及电解质紊乱，长时间呕吐无食欲要管理低血糖，麻醉前应用抗生素预防感染，马罗匹坦围术期使用，预防胃内异物及药物刺激引起的呕吐，并且还具有轻微腹部镇痛。NK-1受体拮抗剂已在许多实验动物模型中被证明对内脏疼痛有效，如小鼠和豚鼠的有害膀胱和结肠刺激，以及家兔的结肠直肠刺激。马罗匹坦在mac保留能力和中枢伤害性感受通路方面可能提供类似于非甾体抗炎药的中枢镇痛作用。术中维持水和状态，可能需要冲洗胃切开处及灌洗腹腔提前准备38.0℃生理盐水，提前预防术中动物出现低体温使用加热毯加热夹保温。术后纠正电解质，保护修复胃肠黏膜，术后可应用布托啡诺0.2mg/kg/h/CRI联合镇痛，因非甾体抗炎药对胃肠道存在副作用，胃肠道手术尽量避免使用，后期止痛猫咪可用加巴喷丁10mg/kg口服每天两次。
缓解低血压非常重要，因为它与门脉血管收缩有关，这会引起肠黏膜屏障破坏，使内毒素的吸收增加，这些症状结合较长的手术时间，可导致死亡率升高。低血压（SAP <90 mmHg，MAP <60 mmHg）。初始治疗方法是根据麻醉深度（例如，颌部张力、心率、血压）的评估来降低吸入剂的浓度。可以将异氟烷或七氟烷挥发罐降低25%。如果血压仍然很低，应以3-10ml/kg剂量推注液体（平衡晶体液），但如果需要量可能高至15ml/kg时，推注时间应超过5-15分钟。在已知有心脏病或无尿肾衰竭的猫，液体推注是禁忌。如果认为麻醉深度是合适的，应考虑提供辅助药物，以便减少挥发罐的浓度。存在持续低血压时应给予正性肌力药物。推荐使用恒速输注(CRI)多巴胺，起始剂量为5μg/kg/min，这将增加心输出量和血压。如果初始速度不起作用，应在5分钟内增加剂量。通常，剂量增加2.5μg/kg/min，但根据猫的反应可能需要更小或更大的变化。多巴酚丁胺或麻黄碱也被用来治疗低血压。多巴酚丁胺只能作为CRI给药，以1-5 μg/kg/min的速度。麻黄碱(0.03-0.2 mg/kg IV)在5.0ml平衡电解质溶液中稀释，然后以小剂量静脉注射给药。但多巴酚丁胺和麻黄碱的升压效果可能不佳。麻黄碱还可能促进心律失常的发生。
预防低体温，猫由于高体表面积比而易患低体温。在苏醒过程中发抖会增加氧气消耗和不适感。低体温会降低免疫功能，增加伤口感染的发生率和延迟伤口愈合时间。热量丢失主要由辐射，蒸发和传导也是重要因素。因为防止热量损失最有效的方法是提高室温或用温暖的环境包裹动物，所以维持体温的方法应该在给药前保定区域开始，并在麻醉和恢复期间继续进行。使用主动升温方法保持核心体温，如强制空调和医用电热毯和循环温水毯来升温，将比被动保温方法，如毯子、毛巾和气泡罩更有效。在一定范围内，使用温暖的溶液冲洗和保持干燥也很重要。液体治疗和呼吸回路的干冷气体对热量丢失影响很小，但是提供温热液体和热加湿气体可以减少热量丢失。术后体温监测应继续进行，以预防低体温或高热。
对于软外手术强烈推荐应用预防镇痛和多模式镇痛技术，并配合局部麻醉技术。术前、术中和术后镇痛的平衡取决于术前病情的严重程度以及手术的部位和手术创伤的大小。阿片类药物是控制急慢性疼痛有效的药物，阿片类药物应作为常规用药，当动物状态允许使用时，优先与镇定剂/镇静剂(例如，乙酰丙嗪、咪达唑仑、地西泮或a-2肾上腺素能激动剂，如右美托咪定)一起使用。对于猫，不推荐皮下注射阿片类药物。术后首选肌肉和静脉注射。经口腔粘膜或口服给予丁丙诺啡，也可能有临床效果。对于软外手术，没有可用的阿片类药物时，强烈推荐在术前和／或术后使用局部麻醉技术如切口和特殊神经阻滞，伤口浸润麻醉或上述方法的结合。对于软外手术，可能引起神经性的慢性疼痛。虽加巴喷丁作用机制尚不明确，但基于加巴喷丁在人医中的应用，其可能具有预防神经性疼痛的作用。
参考文献 略
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