原发性肝癌(PLC)是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第二位的肿瘤致死病因，其中85%-90%为肝细胞癌（HCC），而乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的HCC约占80%。

除此之外，原发性肝癌的治疗还包括局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段。近年来随着对原发性HCC认识的逐渐提高和外科技术的不断进步，以手术切除为主的综合治疗大大地提高了肝癌患者的生存率，但即使是根治性切除，5年内仍有60％～70％的患者出现复发和转移。

长期有效的抗乙肝病毒治疗能够抑制HBV复制，减少术后乙肝病毒再激活，从而延缓和控制HCC的发生、发展。近些年来HBV相关性肝细胞癌患者中有关HBV-DNA及抗病毒治疗对其预后的影响在国际上越来越被重视。

一、围手术期抗病毒治疗对预后的影响

国内外多项研究一致认为，HBV相关性肝癌患者抗病毒治疗是必要的，但对于抗病毒治疗是否能同时降低术后复发率和提高总生存率，目前仍有争议。

Yuan等在一篇Meta分析中报道HBV相关性HCC患者行肝癌根治性切除术联合抗病毒治疗能够降低术后复发率，从而提高无瘤生存率和总生存率。有研究表明，HBV相关HCC病人给予核苷类药物抗HBV治疗能改善肝切除术后患者的预后，提高患者术后的总体生存率。

王伯庆等收集156例行肝癌根治术的血清HBVDNA阳性肝癌患者，术后分为单纯手术的对照组80例和同时接受手术和核苷类似物抗病毒治疗的76例，应用Kaplan-Meier法比较两组术后无复发生存率和总生存率的差异，结果表明HBV相关HCC根治术后联合抗病毒治疗患者的总生存率和无复发生存率明显优于对照组。

但是也有研究发现，HBV相关性肝细胞癌患者术后抗病毒治疗并不能提高降低复发率和无瘤生存率，但能增加术后总生存率其原因可能与抗病毒治疗可以有效保护肝功能，使更多复发患者有机会接受再次手术、TACE、射频消融、分子靶向治疗、放化疗等多模式综合治疗有关。

在以下情况下应该给予抗病毒治疗：HBVDNA≥500IU/ml或HBVDNA能检出者，在行HCC治疗(包括手术、TACE、射频消融和放疗等)的同时，应给予核苷(酸)类抗病毒药物治疗；对于HBVDNA<500IU/ml或未能检出者，在进行手术、TACE和放疗等治疗过程中应密切观察HBVDNA载量。

一旦发现病毒再激活，应立即给予抗病毒治疗。HBV相关HCC在行肝移植等需用免疫抑制剂时应在术前服用抗病毒药物，术后长期服用，防止乙型肝炎病毒再激活。

国内专家共识认为抗病毒治疗不仅能减少肝细胞性肝癌综合治疗中出现的HBV再激活，减少终末期肝病事件的发生，还能减少肝细胞性肝癌根治性治疗后的肿瘤复发，改善患者生存质量，提高总体生存率。

二、围手术期抗病毒治疗对手术并发症的影响

临床实践中，我们发现术前肝功能、Child-Pugh分级、肝功能储备等

术前评估检查有时并不能完全评估术后并发症的发生。手术治疗为肝细胞癌主要治疗方式，但是手术治疗中需要将肝组织部分切除、围手术期用药及术后应激作用等。

在不同程度上均会损害到肝功能，进而导致患者出现低蛋血症、胸腹水、黄疸甚至肝功能衰竭等严重并发症。HBV复制及术后再激活会引起全身机体免疫反应和加重肝脏局部炎症反应，进而提高围手术期并发症的发生率。

研究表明，HCC患者的肝功能分级、肿瘤大小和HBV-NDA载量是影响肝切除术后并发症的独立因素。肝癌根治术后给予恩替卡韦治疗可有效清除HBV，改善肝功能从而降低术后并发症发生率，缩短患者的住院时间，提高患者的生存质量。

术前低HBVDNA载量患者发生肝衰竭和围手术期死亡的风险较术前高HBVDNA载量患者显著降低。高HBVDNA载量患者术后胸腹水、肺部感染等术后并发症发生率较低HBVDNA载量患者高。因此，HBV相关性肝细胞癌患者术后发生并发症可能与HBV再激活及HBV复制导致肝脏炎症损伤有关。

Zhou等回顾性分析了247例接受根治性切除术HCC患者，发现发生术后并发症的患者与无并发症的患者相比，更高的肿瘤复发率（76.2％vs.56.6％，P=0.002）和较低的5年总生存率（27.7％vs.42.1％；P=0.037），并且有并发症的患者较无并发症的患者更容易出现早期复发（≤2年）（54.5％vs.38.6％；P=0.011）。

因此，对于HBV相关性肝细胞癌患者，手术前后应当进行抗病毒治疗，使HBVDNA处于低水平状态，以降低手术并发症发生率，进而提高肝癌患者的无病生存率，延长术后生存时间。

三、围手术期抗病毒治疗对肝功能恢复的影响

肝癌患者行肝切除术后，手术创伤所致的肝功能损伤程度及术后肝功能恢复情况与术前肝功能Child-Pugh分级、肝硬化程度、切肝量以及HBVDNA载量等各种因素密切相关。

其中高HBVDNA载量患者术后ALT、AST水平显著高于低HBVDNA载量患者，并且术后肝功能恢复时间明显延长。有研究表明，乙肝病毒阳性患者术后肝功能恢复时间较阴性患者长，且乙肝病毒载量越高术后肝功能恢复时间越长。

李牧其等认为术前HBVDNA载量是影响肝切除术后患者肝功能恢复的重要因素，术前高HBV-DNA行肝切除术后肝功能相关指标恢复情况较低HBV-DNA患者明显偏差。这些研究表明肝癌患者围手术期宜常规进行抗乙肝病毒治疗，有助于患者术后肝功能恢复。

四、抗病毒治疗在肝癌患者行肝切除术中的应用

在我国，肝切除术是肝癌患者获得长期生存的主要治疗方式，然而术

后高复发风险依然是最大的难题。研究表明，HBV-HCC复发的主要危险因素为高HBV-DNA载量。

近年来HBV相关性肝细胞癌术后HBV再激活对预后的影响也日益引起人们的重视。相关文献表明围手术期抗病毒治疗可防止术后HBV激活，降低HCC复发率及提高生存率。

1.术前抗病毒治疗

在《慢性乙型病毒性肝炎防治指南（2015版）》和最新的《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》综合指出:对于HBV相关肝癌患者术前如果HBV-DNA水平较高且ALT水平＞2倍正常值上限，可先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除，提高手术安全性。

对于HBVDNA水平检测，但肝功能未见明显异常患者可尽快手术同时给予有效的抗病毒治疗。抗病毒治疗不仅能够控制基础肝病，还有助于降低术后复发率。

建议对HBV感染且复制活跃的HCC患者在治疗前即开始口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要，宜选择强效低耐药的药物并优先选择恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦酯等治疗。

有文献指出，对于术前高HBVDNA载量且肝功能Child-Pugh分级为B或C级的肝癌患者，建议术前进行抗病毒治疗，并应待肝功能明显好转后才能进行手术。

有研究表明，HBV相关性肝细胞癌患者手术前降低乙肝病毒载量(HBVDNA<1×104copies/ml)可延长患者生存时间。中国的专家则建议，如果患者术前HBV-DNA阳性应给予抗病毒治疗，肝癌为限期手术，不必等到病毒控制后再行手术治疗，在口服5～7天后即可安排手术治疗。

龚文锋等研究结果显示，HBV-DNA阴性的HCC患者术前未抗病毒治疗导致HBV再激活率明显高于术前抗病毒者（27.8%vs.3.0%，P<0.001）。有学者认为，肝切除术可能造成HBV再激活，甚至引起术后肝功能衰竭，因此HBV相关性肝细胞癌患者术前应常规抗病毒治疗。

Colombo等认为，术前抗病毒治疗可以有效预防HBV再激活和降低肿瘤复发率，从而改善肝功能和提高生存时间。目前关于术前抗病毒治疗的相关研究仍较为缺乏，主要问题集中在抗病毒治疗时机和药物种类选择，以及疗效评价的合理性等还需要进一步研究。

2.术后抗病毒治疗

有研究表明，肝切除手术等可能导致HBV再激活，而高HBVDNA载量会造成肝衰竭等炎症并发症的发生。有研究显示，术后长期服用抗病毒药物可减轻乙型肝炎患者肝脏炎症，持续抑制HBV复制，防止患者受手术等因素的影响而发生HBVDNA再激活。

对于HBV相关性HCC患者若术前HBVDNA阳性，目前指南推荐术后常规抗病毒治疗。有研究报道，对于HBVDNA阴性HCC患者，术后也可导致HBV再激活。

但对于这一部分病人围手术期是否需要预防性抗病毒治疗，目前尚无相关的指南指导。因此，围手术期应密切监测HBV-DNA水平，一旦发现HBV再激活需积极给予抗病毒治疗。

五、总结

综上所述，慢性HBV感染是肝细胞癌发生、发展的主要原因，也是影响预后的重要因素之一。HBV相关性HCC患者围手术期积极抗病毒治疗，可以通过抑制HBV复制及术后再激活，减少术后并发症的发生，加快术后肝功能恢复，降并延长无瘤生存率和总生存率。

国际上已经有几项关于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的指南，但是HBV相关性HCC患者围手术期抗病毒治疗仍存在一些争议，尚需要更多的临床研究和更好的抗病毒策略，而HBV相关性HCC的抗病毒治疗价值还需要更多的前瞻性、多中心、随机对照临床研究来证实。