作者 | 陈冰

单位 | 文昌市人民医院

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前 言

低钾血症是指血清钾浓度低于3.5mmol/L的一种病理生理状态。低钾血症是临床常见的电解质紊乱问题，有危及生命的潜在风险。在大多数持续性低钾血症病例中，原因较明确，主要以胃肠道为主，而罕见病病因引起的持续性低钾血症，因临床症状轻微，易被忽略，不予诊治，又或者部分就诊患者，因基层医院对持续性低钾血症的鉴别诊断认知不够，进行常规补钾，症状缓解后，并未被建议住院，进一步对病因进行全面的分析，从而导致误诊漏诊。因此，积极有效、便捷的鉴别诊断受到高度关注，其中，建立鉴别诊断检验路径成为实验室人员当前研究的思路之一。

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案例经过

一名17岁的男性因双下肢乏力1天，右下肢情况较左下肢，晨起乏力症状加重就诊并收住急诊医学部。血钾2.81mmol/L (3.5~5.3 mmol/L)，血镁0.69mmol/L (0.75~1.02 mmol/L)，pH7.463,HCO3 26.5mmol/L，血压为114/62mmHg，脉搏频率为63次/分，其余体格检查也均正常。

随后给予补钾治疗，并密切随访观察。在随后的3天内，通过补充氯化钾，双下肢乏力较前好转，但仍出现持续性低钾血症，且该患者无心悸、肌肉痉挛、肌无力和瘫痪等其他低钾血症表现。入院前，该患者除曾双下肢乏力2次，未予诊治，无其他不适。

持续性低钾血症引起了实验室人员的兴趣，我们主动与临床沟通了解患者病情病史，并被邀请查找持续性低钾血症病因。

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案例分析

为排除实验室因素干扰产生的假性低钾血症，我们首先对48h内的标本启动了复检程序：1、原血样排查：没有发现脂血、溶血、黄疸、纤维丝等异常。2、查看室内质控均在控，未有系统漂移现象。3、样本复测：对原样本重新离心再次上同台仪器（A1）和另一台仪器（A2）进行检测，复测结果CV符合要求，排除人员操作、仪器及试剂等实验室原因。并与护士沟通确认，标本的采集并未在输液或输液同侧进行，从而排除检验前质量干扰。

排除干扰或分析问题，我们提出的问题是:(1)持续性低钾血症的鉴别诊断是什么?(2)哪些检查有助于鉴别持续性低钾血症的病因?(3)持续低钾血症的可能原因是什么?

钾是一种普遍存在的阳离子，主要包含在细胞内液中。其稳态受到严格控制，以维持细胞内钾和血清钾。低钾血症一般可分类为摄入减少(例如胃肠道问题)、尿钾排出增加钾（例如肾上腺皮质疾病、醛固酮增多症、肾小管疾病）或钾向细胞内转移(例如甲状腺功能亢进、胰岛素治疗)[1]。

钾摄入减少、钾体内分布异常这两项病因通过无胃肠道症状史、大便常规正常；甲功五项、胰岛素结果正常，否认输血史被排除，尿钾丢失病因被重点关注。

随后，通过无用药史、血压正常和肾功能、醛固酮指标的正常排除后，我们考虑肾小管酸中毒及代谢性碱中毒引起的尿钾排出增加方向。并高度关注引起肾性尿钾丢失的肾小管病[如罕见的遗传性肾小管疾病，Bartter综合征或Gitelman综合征(Gitelman syndrome, GS)][2]。

进一步对尿电解质进行分析，检测结果为尿钾正常91.8mmol/24 h (25~100 mmol/24 h)，尿钠升高795.60mmol/24 h (130~260mmol/24 h)，尿氯升高754.80mmol/24 h (100~500mmol/24 h)，尿钙降低1.63mmol/24 h (2.5~7.5mmol/24 h)，24h尿总量5.1L。

虽24h尿钾未超过参考区间上限，但基于前期的鉴别诊断排查及低镁血症、低钾血症、代谢性碱中毒、低尿钙和正常血压，仍重点考虑低钾血症原因为肾小管遗传病Gitelman综合征，Bartter综合征待排，取得患者同意，行基因检查。

治疗上首选氯化钾、门冬氨酸钾镁，可加用螺内酯20mg Bid，同时嘱患者多食含高钾食物，继续监测血钾变化。4天后患者症状转好，并主动要求出院。半月后基因检测报告为SLC12A3基因c.179C>T(p.Thr60Met)致病性变异，确诊为GS。

患者2天后复诊血钾3.20mmol/L (3.5~5.3 mmol/L)，血镁0.60mmol/L(0.75 ~ 1.02 mmol/L)，一个月左右再次回来复查血钾2.81mmol/L (3.5~5.3 mmol/L)，血镁0.69mmol/L(0.75~1.02 mmol/L)，身体感觉无不不适，嘱规律服药。

时隔一个月复查血钾3.10mmol/L (3.5~5.3 mmol/L)，有轻微头疼，查CT未见异常。见本月无复诊记录，我们电话随访，被告知他本人身体无不适，言语中仍有抵触长期服药情绪，随后谈及其小舅目前有乏力不适症状，告知长期服药的必要性，并嘱其小舅可前往医院检查，必要时住院治疗，密切观察，明确病因。

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总 结

Gitelman综合征(Gitelman syndrome, GS)，是一种常染色体隐性遗传性失盐性肾小管病。在大部分病例报告中，该疾病表现为肾远曲小管(DCT)上皮细胞中编码噻嗪类敏感氯化钠协同转运蛋白的SLC12A3基因和编码镁转运蛋白的Trpm6-Mg基因失活的临床表现[3]。

因基因突变失火导致镁和钠重吸收减少，致使血容量不足，低血容量引起近曲小管被动重吸收钙离子增多，同时激活RAAS系统,肾素、醛固酮增多，促使集合管钠离子通道重吸收钠，同时为达到离子电荷平衡分泌K+和H+增加,导致持续的尿钾排泄。因此，在该患者补钾期间仍观察到持续性低钾血症。但该患者临床症状轻微，仅表现为乏力，给临床准确诊断带来一定困难。

本研究所建立的鉴别诊断检验路径是:

1.排除实验室分析问题或干扰：启动复检程序；

2.持续性低钾血症的鉴别诊断是什么：患者低钾血症最常见的鉴别诊断是摄入减少(如胃肠道问题)、钾向细胞内转移(如甲状腺功能亢进、胰岛素服用)或尿钾丢失(如利尿剂使用、原发性醛固酮增多症或其他肾小管疾病)；

3.哪些检查项目有助于鉴别持续性低钾血症的病因?(1)大便常规、甲功五项、血糖、胰岛素、高血压五项、肾素二项、肝肾功能检测项目；(2)尿电解质检测有助于尿钾丢失的快捷鉴别诊断；(3)基因检测有助于肾小管病的准确诊断。

4.持续低钾血症的可能原因是什么?基因缺失或突变导致的遗传性疾病，家族史询问值得重视。

本研究中患者的24h尿钾并未高于正常值，可能与24h尿的收集不方便，易漏而导致结果与患者的真实情况不符，又或者其值在肾小管疾病中的医学决定水平未被研究确立，因此，建议实验室使用较方便获得且其医学决定水平得到专家共识公认的随机尿标本来评估尿钾尿钙（随机尿钾/尿肌酐>2mmol/mmol）和尿钙（随机尿钙/尿肌酐<0.2mmol/mmol）。

GS由于属罕见病，起病隐匿，对该疾病认识较晚，加之GS呈高异质性，个案报告QT间延长，偶有猝死报道[4-5]，也有个案报道无低钙尿[6]，有肾结石[7]、高血压[8]等，与目前临床诊断标准不符，因此需要普及宣教，让更多的基层医生及实验室人员认知，从而为临床诊治带来帮助，同时有助于更多的案例被报道，进一步丰富我们对该病的认识，提高诊疗水平，避免误诊漏诊。

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专家点评

深圳大学附属华南医院检验科 刘津麟副主任医师

本案例角度新颖，以检验路径的构建参与病因查找，临床应用价值较大，值得借鉴学习。

参考文献：

[1] B.F. Palmer, D.J. Clegg, Physiology and pathophysiology of potassium homeostasis: core curriculum 2019, Am. J. Kid. Dis. 74 (5) (2019) 682–695.

[2] Sheth D.Craving Answers.N Engl J Med. 2022 Jun 9;386(23):2251.

[3] Rouached L, Hannech E, Jeribi R, et al. Tophaceous gout in a young man with Gitelman syndrome: a case report with an overview.Clin Rheumatol . 2023 Jan;42(1):285-291.

[4] Cortesi C, Bettinelli A, Emma F, et al. Severe syncope and sudden death in children with inborn salt-losing hypokalaemic tubulopathies. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1981-3.

[5]Scognamiglio R, Negut C, Calò LA. Aborted sudden cardiac death in two patients with Bartter’s/Gitelman’s syndromes. Clin Nephrol 2007; 67: 193-7.

[6] Flisiński M, Skalska E, Mączyńska B, et al.Gitelman syndrome with normocalciuria - a case report.BMC Nephrol. 2022 May 4;23(1):170.

[7] Chen Q, Wang X, Min J, Wang L, Mou L.Kidney stones and moderate proteinuria as the rare manifestations of Gitelman syndrome.BMC Nephrol. 2021 Jan 7;22(1):12.

[8] Shaukat H, Nadeem S, Abdullah F,et al.A Case Report.Cureus. 2023 Sep 2;15(9):e44590.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼