时隔五年再更新，《中国溃疡性结肠炎诊治指南》12大亮点总结|中国溃疡性结肠炎诊治指南|治疗|活检|结肠镜|肠病

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对炎症性肠病（IBD）的认识不断加深，其治疗方法也越来越精细，规范和标准化。国内专家通过指南更新，对IBD诊断要点、检查规范、等级评分、治疗方案等予以详解。

撰文丨张泰胜

来源丨医学界消化肝病频道

随着对炎症性肠病（IBD）认识的不断加深，治疗方法越来越精细，临床治疗也越来越规范和标准化。在此背景下，国内专家通过指南更新，再次对IBD诊断要点、检查规范、等级评分、治疗方案等予以详解，笔者对比既往的指南共识，将此次的更新要点总结出来。

更新要点一：诊断要点提及更明确的复诊时间及完整诊断举例（需临床实践，BPS）

此次更新与既往原版本的共识相比，提出了更具体的复诊时间，以明确UC （表1） [1,2]：

表1

*其他疾病如：急性感染性肠炎、阿米巴肠病和肠道血吸虫病等。

■UC典型表现：

临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身症状。病程通常超过4-6周。此外，还可能出现皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC最常见的症状。

黏液脓血便发病程度（图1） [2]：

*中度介于轻度和重度之间。

UC的诊断应包括疾病的分型、疾病活动程度以及累及部位（BPS），同时需要积极排除其他疾病。一个完整的诊断举例是：溃疡性结肠炎（慢性复发型、活动期重度、广泛型）。

更新要点二：UC应建议进行常规实验室及粪便微生物学检查，不建议使用血清学抗体诊断（弱）

常规实验室检查包括：大便常规、血沉测定、血常规、C反应蛋白、电解质等。如条件允许，可以考虑完善粪便钙卫蛋白（FC）测定。

初发病程短及疑难危重的患者需注意排除感染，建议通过粪便样本进行微生物学分析，以排除常见病原体，如沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲杆菌、大肠杆菌（O157：H7）等。

其中血清学抗体对UC诊断有一定的协助作用，特别是核周抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）。然而，由于其灵敏度和特异性不足以用于诊断，目前并不建议将血清学抗体检测用于UC诊断。

新共识在检查建议上较旧共识更为具体。

更新要点三：细化结肠镜检查距离及范围（等级1，强）

■旧共识建议结肠镜应进入结肠末端并进行活检。新共识强调：

结肠镜至少进入结肠末端10-15cm全面观察。UC在结肠镜下从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，病变多较表浅。建议多段、多点进行活检，应在每个肠段（包括回肠和直肠）至少取两块活检标本。

UC在结肠镜下没有特征性的表现，但结合基底浆细胞多、隐窝萎缩扭曲和黏液减少均可提示支持UC诊断。其中黏膜特征表现见表2[1]：

表2 UC结肠镜下病理特征变化

*细胞：潘氏细胞

新共识还指出：在进行结肠内镜检查下，还可结合内镜下黏膜染色技术、放大内镜技术，有条件者可考虑选用共聚焦内镜检查，有助于诊断UC。（等级2，弱）

更新要点四：UC合并肠狭窄者，应对狭窄部位仔细检查排除恶性肿瘤（等级5，弱）

共识中指出：在一项293例接受肠狭窄IBD患者中，其中10%患者有不典型增生。结合此，对于UC合并结肠狭窄患者，应对狭窄部位局部行多点活检，若病情允许可考虑内镜下扩张后适当在狭窄近端取活检，并结合肠道超声、腹部增强CT、腹部增强MRI或钡剂灌肠等方法综合判断，充分排除肿瘤性病变。

更新要点五：重度活动的UC可常规行腹部X线片或腹部CT了解结肠情况（同）。列出UC在影像学中表现（BPS）

重度UC活动期检查基本同旧共识一致。但新共识提出UC在影像学表现：结肠壁连续、对称、均匀、轻度的增厚及浆膜面光滑的特点，是非常有价值的鉴别诊断征象，明显有别于CD等其他疾病引起的肠壁改变。UC早期黏膜受累，影像学上可无异常表现，随着疾病的进展可显示黏膜面有多发的小溃疡和炎性息肉，部分还可显示肠腔狭窄、肠管僵直、结肠袋囊变浅或消失及肠管短缩等表现。（新）

更新要点六：提出UC在结肠镜下严重程度指数系统，包括Mayo内镜评分及UCEIS评分（等级2，强）

新共识提出：临床治疗可选择Mayo内镜评分，临床研究可选择溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数（UCEIS）评分。内镜评分和疾病活动程度之间有明确的相关性，可用于疗效监测和预后评估。（表3-4）

表3 UC在内镜下评分[1]

表4 UC在UCEIS评分系统表[1]

*总评分为3个指标评分之和，正常：0分，轻度活动：1-3分，中度活动：4-6分，重度活动：7-8分

更新要点七：不同程度的UC使用5-氨基水杨酸（5-ASA）有不同建议，不同程度UC活动治疗方案不同

5-ASA在新共识中对不同程度的UC有更为具体的使用方法（表5）。

表5 不同程度的UC治疗方案不同

更新要点八：特殊情况，特殊处理

1. 对5-ASA耐受且症状无法缓解，合并有机会性感染，可考虑选择白细胞吸附或中药治疗（1，强推荐）；

2. 轻中度UC活动起不建议常规使用粪便移植治疗，一般建议用于中重度治疗（2，强推荐）；

3. 传统治疗中重度UC活动期效果欠佳，可考虑予以英夫利昔单抗（IFX）或维得利珠单抗（VDZ）诱导缓解（2，强推荐）；同时IFX或VDZ可作为中重度UC的一线治疗方案（2，弱推荐）；如果生物制剂治疗无效，可考虑更换为JAK抑制剂诱导缓解（2，强推荐）；

4. 糖皮质激素依赖的中重度活动性UC患者可联合硫嘌呤类药物以帮助激素减停，或换用IFX、VDZ治疗（2，强推荐）；

5. 中重度UC使用IFX仍无缓解，弱无其他影响因素，可考虑与联合应用（2，强推荐）。

■当IFX与硫嘌呤类药物联用时，制约硫嘌呤类药物作用因素包括：

1. 药物不耐受；

2. 罹患淋巴瘤，是两者长期使用的主要风险，尤其警惕男性、≥30岁患者发生肝脾T细胞淋巴瘤可能；

3. 活动性慢性丙型肝炎病毒感染，虽不存在绝对禁忌证，但应与肝病专家讨论后慎用；

4. 合并EB病毒感染者，有发生淋巴瘤风险，应禁止联合应用，建议在EB病毒血清阴性患者中使用抗TNF-α单药治疗，而不是联合硫嘌呤类药物；

5. 广泛的皮肤疣和（或）湿疣患者，应考虑停用治疗；

6. 硫嘌呤甲基转移酶和NUDT15基因变异，发生骨髓抑制风险高。

更新要点九：新提出急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）诊治管理

■ASUC定义为每天≥6次血便，并至少具有一种全身中毒标志，循环不稳定，包括：

1. 心率＞90次/min；

2. 体温＞37.8℃；

3. 血红蛋白＜105g/L；

4. 血沉（ESR）＞30mm/1h。

文献建议：

1）对怀疑ASUC的患者，应在生命体征稳定的情况下，在24-48小时内完善直肠镜或限制性乙状结肠镜检查。明确病情排除感染。（4，弱推荐）

2）对于ASUC患者，鼓励补液，维持水、电解质、酸碱平衡，纠正贫血、低白蛋白血症，检查并治疗合并艰难梭菌、CMV等机会性感染（BPS）。

3）对于未确定是否有感染的ASUC，不可因尚未明确是否有感染而推迟糖皮质激素和生物制剂的使用（3，弱推荐）；ASUC初治患者治疗首选糖皮质激素，40-60mg/d，或300-400mg/d，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效（3，弱推荐）；使用激素期间注意机会性感染（BPS）；当静脉足量激素治疗3-5天后仍无明显改善，应予以挽救治疗（3，弱推荐）；挽救治疗药物包括IFX、等（2，强推荐）；

4） ASUC患者忌用止泻剂、抗胆碱能药物、类制剂、NSAIDs等，以避免诱发结肠扩张（3，弱推荐）；

5） ASUC不推荐常规使用抗生素，但对中毒症状明显或局部腹膜炎的患者可考虑使用（2，强推荐）；

ASUC建议监测凝血功能，必要时加用低分子肝素治疗（2，强推荐）。

更新要点十：不同部位活动度不同的UC，维持治疗方案不同，对比旧共识更详细

新共识中，不同部位不同程度的UC治疗方案也有不同的建议（表6）：

表6 轻度活动UC后续维持治疗方案

■对于中重度UC及ASUC而言：

1. 使用激素无效的中度UC，可使用生物制剂、免疫抑制剂等治疗（1，强推荐）；

2. 中重度UC及ASUC，不建议长期激素维持治疗（3，强推荐）；

3. 中重度UC及ASUC生物制剂或小分子制剂诱导缓解，可继续该类药物治疗（1，强推荐）。

更新要点十一：建议发病8-10年UC患者进行结肠镜检查确定病变范围

不同发病类型筛查肠镜时间不同（表7）：