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这个案子你会破吗？

撰文 |陈伟

医生看病就像破案一样，找寻蛛丝马迹，结合现有证据，锁定最终“犯人”。皮肤科相较于其他科室的一大优势，就是我们可以直接观察皮损，从而获取“犯罪”信息。但是也有一些极其狡猾的“犯人”，他们伪装自己的功夫堪称一流。

上次在年会上遇见导师，跟我分享了一例“乳头硬下疳”（）。而今天这个病例，在揭开最终真相后我后背一凉。

一直不好的趾甲症状

这是几年前的事情了，那天我照常上班，那一年虽是暖冬，但门诊仍旧稀稀拉拉，来往的多为几位固定复诊的患者。一位中年女性步入了诊室，微笑示好，坐定后，她先是缓了缓，眼神有点不安，随后她说道：

“医生，这个问题困扰了我很久了。”

“您讲。”

“事情是这样的，差不多4个月前，我的左脚小趾头时不时的会抽痛一下，我也没太注意。后来上面的趾甲无缘无故就掉了，掉了之后我就去附近的诊所，那边的医生考虑我局部皮肤被细菌感染了，就给我用了几天抗生素，后来趾甲就长出来了一点。”

“那看样子您的问题已经好了呀，今天过来又是什么原因呢？”

“唉，后面我的脚趾头就陆陆续续变成了紫色的，甚至另外一只脚也染上了，我很担心，就想来看看。”

“您平时抽烟、喝酒吗，有没有其他什么嗜好呢？”

“我不喝酒，但是抽了30多年的烟了。”

好家伙，抽烟、脚趾坏死、发紫，莫非是动脉硬化闭塞？

“阿姨，您先不要着急，您这个脚痛不痛呢？能否脱下鞋子让我帮您看看。”

“对奇怪得很，我一点都不痛”，边说边脱着鞋袜。

不痛？那就有意思了。她脱下袜子后，我看到了她刚刚提到的病变的趾头，左足小趾甲明显毁损，另外多个趾头远端明显紫红斑（图1）。看到这样的皮损，结合她所描述的病史，我的脑海中闪现了一系列诊断：冻疮、周围血管疾病、创伤、甲床肿瘤、甲真菌病？

图1 患者就诊时的临床图片

检查没问题，转诊血管外科

“阿姨，您这个可能需要做一点检查才能搞清楚是什么问题。”

“好，这么久了，该查就查。”

我为她安排了趾甲的真菌镜检和培养，结果呈阴性，那么甲真菌病就被排除了，显然甲真菌病也不能解释紫端发紫。查体的时候我有意去检查了一下足背动脉搏动，无明显异常，但脚趾远端的皮温是明显降低的，进一步的抗核抗体、抗磷脂抗体和蛋白电泳等检查均无异常，至此，我们皮肤科差不多是到头了，结合患者抽烟史，似乎最贴切的诊断就是外周血管病变，因此我将她转诊到了血管外科。

可是就在不久后，她回来了。

小趾疼痛，反复流血、结痂

“医生，我去了血管外科，我尝试了戒烟、服用阿司匹林、加强保暖，都没有效果。”

在问诊过程中，她提到1个月前左足小趾头再次出现出血，她记不起有没有受过外伤，后面自己又止住了。我为她复查了皮肤镜，依然没有发现任何异常，建议她继续在血管外科随访。

没错，2个月后，她又回来了。

“医生，我最近小趾头明显疼痛了，反复流血、结痂。”

听她这么一说，我心里咯噔一下，一种不好的感觉油然而生，是肿瘤吗？

“我建议您做一个活检，可能需要切除您部分甲床及甲母质，意思就是以后您这个趾头的趾甲会比正常的小一点，也有可能不会再长趾甲了，您接受吗。”

“我可以的，我想知道到底是什么情况。”

结果是……

很快，活检结果出来了，病理诊断是侵袭性黑色素瘤。在整形外科的协助下，我们为这位患者实施了病趾切除，术后活检证实为黑色素瘤，切缘未见肿瘤细胞累及，分期为IB期。术后3年，她出现了左腹股沟淋巴结转移性黑色素瘤，因而接受了左腹股沟淋巴结清扫治疗，术后用PD1单抗联合帕博利珠单抗抑制肿瘤，随访到现在，暂无复发征象。

再次回忆起这个病例的时候，实在是汗流浃背。抛开反复自行破溃的趾甲不谈，多趾自发青紫对诊断造成了极大的干扰。本例属无色素性甲下黑素瘤，这种亚型无论是从临床、或是借助皮肤镜，甚至在病理学上都很难诊断。由于其非特异性的临床特征，常被误认为是甲真菌病、化脓性肉芽肿、甲扁平苔藓或是血管球瘤。

那怎么解释这位患者的肢端多趾头青紫呢？

有报道指出冻疮可以继发趾甲畸形，而有观点认为甲营养不良是外周动脉疾病的风向标。结合以上信息我们推测患者本身有冻疮病史，而小趾趾甲合并了黑色素瘤，因而出现了反复破溃及甲营养不良。最后，如果甲单位或甲周组织中出现了颗粒状增生甚至肿块，依旧建议尽早行甲活检术检查。

参考文献：

[1]Manuelyan Karen,De Silva Bernadette,Singh-Raghunath Rakhi,Amelanotic subungual melanoma and chilblains.[J] .BMJ Case Rep, 2023, 16.

来源：医学界皮肤频道

责编：刘思思

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