直面胰岛素治疗惰性，新型胰岛素制剂智慧升级，平稳控糖|低血糖|控糖|治疗|糖尿病患者|胰岛素

*仅供医学专业人士阅读参考

恐惧低血糖、治疗方案复杂，不该成为胰岛素治疗过程中的“绊脚石”。

糖尿病是严重威胁人类健康的慢性代谢性疾病，我国≥18岁人群糖尿病患病率已达11.2%[1]。胰岛素是最有效的降糖药物之一，尤其当2型糖尿病（T2DM）患者胰岛功能逐渐衰退、口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌时，进行外源性胰岛素补充治疗是非常必要的手段[1]。然而，胰岛素治疗惰性仿佛一只“拦路虎”，挡在胰岛素治疗的必经之路上。本篇文章，就让我们一起“打虎”！

聚焦临床惰性
胰岛素治疗现况不容乐观

2020版《中国2型糖尿病防治指南》[2]指出，T2DM患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常经足量口服降糖药治疗3个月后糖化血红蛋白（HbA1c）仍≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。

然而具体到医疗实践中，我国胰岛素治疗现状并不理想，起始偏晚、剂量调整不充分和血糖达标率低的情况仍十分严重[3]。ORBIT研究[4]显示，中国T2DM患者起始基础胰岛素治疗时机较晚，平均HbA1c高达9.6%时才考虑起始胰岛素治疗；同时，起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足，70%使用基础胰岛素的患者，在起始治疗后6个月内不调整剂量，即便调整剂量的患者每天也仅增加0.034 U/kg，治疗6个月后HbA1c平均值为7.4%，仍未达标。

治疗复杂，低血糖频发
成为胰岛素治疗的绊脚石

胰岛素治疗惰性是导致胰岛素治疗后血糖控制不佳的重要原因，影响T2DM患者胰岛素治疗惰性的原因包括担心低血糖发生、治疗方案复杂等[3]。其中，担心低血糖风险是导致医生和患者胰岛素治疗惰性的共同原因[3]。

首先，治疗初期低血糖发生会直接影响临床医生后续胰岛素剂量调整。一项T2DM患者初始基础胰岛素治疗研究的汇总分析[5]显示，在6个月时，经历过4次以上低血糖事件患者的胰岛素剂量仅调整0.10 U/kg，1～3次低血糖事件患者的胰岛素剂量调整0.20 U/kg，未发生低血糖患者的胰岛素剂量调整0.31 U/kg。研究显示，如果不考虑胰岛素治疗相关低血糖风险，75.5%的医生会更积极地进行剂量调整[6]。

其次，对低血糖的恐惧还会严重阻碍患者胰岛素治疗的依从性，甚至导致停药发生，影响长期血糖控制效果。有研究[7]调查了T2DM患者基础胰岛素起始阶段低血糖发生对治疗的影响，结果显示，发生低血糖事件组停药率高于未发生低血糖事件组（58.7% vs 45.5%，P＜0.0001）；随访1年，发生低血糖事件组停药率显著高于未发生低血糖事件组（68.1% vs 53.9%，P＜0.0001），62.4%的T2DM患者停药发生在起始基础胰岛素治疗后的第1个月。

此外，胰岛素给药的复杂性，长期注射导致的皮下硬结、脂肪增生、感染等，也会使胰岛素治疗依从性变差[8]。

因此，在血糖控制达标的基础上，选择低血糖风险小、注射次数少的治疗方案，有望改善胰岛素起始治疗延迟的情况，提高患者依从性，进而延缓疾病进展，提升患者生活质量。

直面治疗惰性
新型胰岛素制剂平稳控糖，升级体验

随着科技的进步，以德谷门冬双胰岛素为代表的新型胰岛素制剂相继问世，为胰岛素的早期起始治疗带来新希望。

作为首个，也是目前唯一一个可溶性双胰岛素类似物，德谷门冬双胰岛素的餐时胰岛素成分门冬胰岛素可快速起效，控制餐后高血糖；其基础胰岛素成分德谷胰岛素能更好地控制空腹血糖水平[1]。

➤对于口服降糖药控糖不佳的T2DM患者，起始德谷门冬双胰岛素每日1次治疗，患者HbA1c自基线降低1.4%，较甘精胰岛素治疗的HbA1c控制更优，患者血糖达标率更高；兼顾空腹血糖的同时，餐后血糖控制更优，且不增加低血糖风险[9]。

➤对于既往使用胰岛素控制不佳的T2DM患者，德谷门冬双胰岛素每日2次治疗，与基础-餐时胰岛素（1+3）治疗方案相比，可达到相似的血糖控制效果，但夜间确证性低血糖发生率降低39%，每日注射次数减少1~2次，胰岛素日剂量减少6.6%[10]。

➤对于既往使用预混胰岛素或基础胰岛素血糖控制不佳的T2DM患者，德谷门冬双胰岛素每日2次治疗与预混胰岛素每日2次治疗分别将HbA1c降至6.95%和7.01%，治疗差异为-0.08%；德谷门冬双胰岛素组空腹血糖降低1.42 mmol/L，幅度更大。同时相比于预混胰岛素，德谷门冬双胰岛素的总体确证性低血糖发生率降低43%，夜间确证性低血糖发生率降低47%[11]。

而且，德谷门冬双胰岛素在使用前无需混匀，只要随主餐给药即可，因此在治疗时更为灵活，在安全、平稳控糖的同时，有助于提高患者胰岛素治疗的依从性[1]。

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，但我国胰岛素起始治疗现状不容乐观。德谷门冬双胰岛素在降糖疗效和减少低血糖事件发生方面拥有足够的循证医学证据，可帮助患者消除对低血糖事件的恐惧和忧虑，减少注射次数，提高用药依从性，进而改善长期血糖控制，实现安全性、有效性和依从性的平衡。

参考文献：

[1]中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》编写专家组. 基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(7):726-736.

[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[3]杨文英. 基础胰岛素治疗的临床惰性与治疗优化[J]. 中国糖尿病杂志,2022,30(2):151-153.

[4] Ji LN，Zhang PH，Zhu DS，et al. Observational registry of basal insulin treatment （ORBIT） in patients with type 2 diabetes uncontrolled with oral antihyperglycaemic drugs：real ‐life use of basal insulin in China ORBIT study of real‐life use of basal insulin in China. Diabetes Obes Metab，2017，19：822‐830.

[5]Frier BM，Landgraf W，Zhang M，et al. Hypoglycaemia risk in the first eight weeks of titration with insulin glargine 100 U/ml. in previously insulin ‐ naïve people with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab，2018，20：2894‐2898.

[6]Khunti K，Giorgino F，Berard L，et al. The importance of the initial period of basal insulin titration in people with diabetes. Diabetes Obes Metab，2020，22：722‐733.

[7]Dalal MR，Kazemi MR，Ye F. Hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes newly initiated on basal insulin in the US in a community setting：impact on treatment discontinuation and hospitalization. Curr Med Res Opin，2017，33：209‐214.

[8]李健,田勍,洪天配. 基础胰岛素新时代：每周1次Icodec胰岛素的临床研究进展[J]. 中华糖尿病杂志,2023,15(4):340-344.

[9]Onishi Y, Ono Y, Rabøl R, et al. Superior glycaemic control with once‐daily insulin degludec/insulin aspart versus insulin glargine in Japanese adults with type 2 diabetes inadequately controlled with oral drugs: a randomized, controlled phase 3 trial[J]. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2013, 15(9): 826-832.

[10] Philis-Tsimikas A, Astamirova K, Gupta Y, et al. Similar glycaemic control with less nocturnal hypoglycaemia in a 38-week trial comparing the IDegAsp co-formulation with insulin glargine U100 and insulin aspart in basal insulin-treated subjects with type 2 diabetes mellitus[J]. diabetes research and clinical practice, 2019, 147: 157-165.

[11]Yang W，Ma J，Hong T，et al. Efficacy and safety of insulin degludec / insulin aspart versus biphasic insulin aspart 30 in Chinese adults with type 2 diabetes：a phase Ⅲ，open-label，2∶1 randomized，treat -to-target trial [J]. Diabetes Obes Metab，2019，21（7）：1652-1660.

专家简介

蒋海玉教授