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你能找到病因吗？
撰文| 倔小囡
患者反复腹痛、便血，病因不明，入院后经肠镜检查提示溃疡性结肠炎，然而腹部CT强化却提示直肠癌转移。随后求助远程会诊，最终明确了诊断，解开谜题……
一、病例摘要
▎现病史：
现病史：患者1月前无明显诱因出现大便次数增多，为黄色成形软便，含黏液，时有便血，伴排气增多，伴烧心、恶心、呕吐、纳差，伴腹痛，以脐上、脐下为主，呈间断性隐痛，时有上腹部胀满，感乏力。无呕血、发热、心悸、胸痛、意识不清等症状。
既往史：既往有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
冠状动脉支架植入数年余。平素口服“”降压治疗。否认糖尿病、脑血管病、肝炎、结核病史。无药物、食物过敏史。无手术、外伤、输血史。无吸烟、饮酒史。
体格检查：
T：36.5℃；P：85次/分；R：20次/分；Bp：160/115mmHg；神志清，精神可，营养一般，腹部平坦，脐上、脐下有轻度压痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，未触及包块，腹水征（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿。心肺、神经系统查体阴性。
诊疗经过：入院后查血456U/L、尿淀粉酶3195.00U/L为危急值。血凝：纤维蛋白原5.41g/L。血沉21mm/h。血生化：脂肪酶388.80U/L，前白蛋白117.40mg/l，总蛋白62.10g/l。大便常规：隐血试验阳性，便红细胞8-10，便白细胞++++。血常规、甲功、病毒五项、肝肾功、血生化、尿常规未见明显异常。
上腹部平扫+下腹部平扫：直肠肠壁增厚并周围及盆腔内、腹腔、腹膜后多发增大淋巴结，考虑恶性可能大。
胸部强化+上腹部强化+下腹部强化+胸部平扫结果如下：
1、双侧支气管炎、纤维灶。
2、髋关节置换术后。
3、直肠肠壁增厚并周围及盆腔内、腹腔、腹膜后多发增大淋巴结，考虑直肠癌并多发淋巴结转移可能大，请结合内镜检查。
4、肝左外叶低密度灶，符合囊肿表现，建议随诊。
5、肝左内叶钙化灶。
结肠镜：溃疡性结肠炎？直肠病变？肠镜病理结果回示：（升结肠）黏膜显慢性及急性炎；（距肛门8-1cm直肠活检）黏膜显慢性炎及急性炎伴糜烂。
入院后予抑酸护胃等对症治疗。因患者影像CT强化与结肠镜病理结果冲突，在诊治一筹莫展时请北京医院知名专家远程会诊。综合会诊意见：
▎初步诊断：
溃疡性结肠炎 活动期 直肠-横结肠。
▎治疗方案：
1、美沙拉嗪1.0g qid 口服，调节肠道菌群药物口服；2、观察大便，2月后复查肠镜；3、观察血压、维持肠道血容量；4、影像CT疑直肠肿瘤，直肠病理不支持，建议肛门直诊或盆腔pet-ct。
图一 肠镜报告
图二 腹部CT强化
二、病例分析及病情转归
在诊治这个患者过程中我们有两个疑惑点:
1、影像CT显示直肠癌并多发转移和肠镜提示溃疡性结肠炎结果不相符时，最终以什么为准？
这个患者在诊治过程中，肠镜和影像学检查有歧义时，我们选择求助北京专家远程会诊，专家解释肠镜病理结果为金标准，影像阅片有其局限性，结合患者的症状、体征及相关检查确诊溃疡性结肠炎是对的。
2、溃疡性结肠炎患者为何淀粉酶为危急值，CA199高，真的能排除胰腺疾病嘛？
炎症性肠病（IBD）是一种特发性、慢性复发性疾病，主要由克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）组成。近年来在欧洲、美国和日本发患者数急剧上升[1]。由于IBD的病因涉及遗传、种族差异、环境、饮食、药物、吸烟、感染、先天和后天免疫等诸多因素[2]，因此，除典型的肠道表现外，还可引起肠外其他器官的受累，其发病率为6%~47%[3]。
胰腺疾病和异常在IBD患者中并不少见，然而临床中常常被忽略掉。在胰腺疾病中，血清淀粉酶、脂肪酶是十分常用和重要的辅助检查，但有研究发现IBD患者可出现血清淀粉酶、脂肪酶的无症状升高。一项对237例IBD患者的研究[4]发现，无症状的高血症和高脂血症为11%和7%，CD患者分别为17%和9%，UC患者分别为9%和7%，不明原因结肠炎患者分别为10%和5%。该研究还报道了淀粉酶和P-淀粉酶水平与内镜及病理严重程度相关。淀粉酶增加可能是炎症性肠病患者肠道刺激性炎症导致血液中淀粉酶吸收增加。所以临床诊治中不可忽视这一点，以免延误病情。
该患者遵照北京专家诊疗方案，服药后1周血尿淀粉酶降至正常，且腹痛、便血较前明显缓解。好转出院后2月复查肠镜黏膜肿胀好转。
参考文献：
[1]MOLODECKY NA, SOON IS, RABI DM, et al. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review［J］. Gastroenterology, 2012, 142(1): 46-54.e42; quiz e30.
[2]IIDA T, YOKOYAMA Y, WAGATSUMA K, et al. Impact of autophagy of innate immune cells on inflammatory bowel disease［J］. Cells, 2018, 8(1): 7.
[3]VAVRICKA SR, SCHOEPFER A, SCHARL M, et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease［J］. Inflamm Bowel Dis, 2015, 21(8): 1982-1992.
[4]HEIKIUS B, NIEMEL S, LEHTOLA J, et al. Elevated pancreatic enzymes in inflammatory bowel disease are associated with extensive disease［J］. Am J Gastroenterol, 1999, 94(4): 1062-1069.
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本文来源丨医学界消化肝病频道
责任编辑丨舒豪
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