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撰文｜邓江华 乔苗
前言
胆漏是指胆汁或含有胆汁的液体自胆道系统的破口漏出至腹腔或体外。常见的病因包括肝胆外科手术、外伤、炎症及肿瘤等。胆瘘一旦发生，应及时处理，否则易致感染、水电解质失衡等并发症，严重者病死率可高达40%~50%[1]。
案例经过
一天晚上接到夜班同事求助电话，一例腹水标本外观异常，呈黄绿色，粘度很大，之前未遇见过。同事也迅速发来的标本照片（图1）和涂片染色图（图2），标本黄绿色，浑浊，瑞士染色背景杂乱，可见大量中性粒细胞和细菌，并见大量胆红素结晶，疑似胆汁漏入腹腔。迅速让同事查阅病历，并与医生联系，了解患者情况，同时用腹水标本加做总胆红素和总胆汁酸。
图1 患者标本外观
图2 瑞氏染色×1000倍
当晚腹水相关检查如下：
图3 腹水常规
图4 腹水生化
腹水总胆汁酸超线性范围，多次稀释才得出结果，从上述结果看出，腹水中有胆汁漏入。
第二天，笔者查阅病历，患者基本情况如下：
男性患者，80岁，上腹部反复疼痛不适2周。家属诉2周前开始无诱因出现上腹部疼痛不适，呈间断性疼痛，大多时间可耐受，疼痛时无明显恶心呕吐，无泛酸嗳气呃逆，无畏寒发热，伴心慌胸闷乏力纳差，无胸痛，无明显气闭哮喘呼吸困难，伴咳嗽咳痰，咳黄色浓痰，无咳血，无其它不适。患者于2023年10月26日在宜昌市某医院肝胆外科治疗，后来转入ICU治疗，目前因病情稍有好转，遂转回我院继续住院治疗。
既往史：患者高血压3年，长期口服硝苯地平缓释片；冠心病7年，长期口服氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀钙片；腰椎间盘突出15年；2023年5月发现胆管结石；2023年5月在宜昌某医院开腹行胃肠穿孔修补术；2023年7月在宜昌某医院行右侧嵌顿性疝手术治疗。
实验室检查
血常规：
图5
生化结果 ：
图6
腹水培养结果：
图7
腹部超声结果 ：
图8
腹部CT结果 ：
图9
腹水涂片：
瑞士染色×1000倍
革兰染色×1000倍
瑞士染色图片中背景杂乱，可见大量中性粒细胞、细菌和胆红素结晶，革兰染色中可见大量革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌和胆红素结晶。
最后与医生沟通，患者病情复杂，就诊次数多，实验室怀疑胆汁漏入腹腔，结合患者的治疗经历与临床症状，得到临床医生认可。
案例分析
该案例的腹水标本外观成黄绿色，与常见的黄色不同，涂片染色可见大量胆红素结晶和多种细菌，且标本中胆红素与胆汁酸极高，以上试验证据均表明腹水中混有胆汁成分，结合患者症状和病史，可以明确患者发生胆漏。
胆漏是肝胆外科常见的并发症之一，胆漏诊断主要根据手术史、引流管引流液性，状、临床表现、腹部体征等，可结合腹部超声、腹部CT等辅助检查。发生胆漏，患者的症状常表现为右上腹胀痛，甚至全腹疼痛，或伴有发热，恶心、呕吐，腹部查体有局限性腹膜炎、或弥漫性腹膜炎，部分患者伴有皮肤巩膜黄染。
胆漏量小，可无明显的临床表现；胆漏量大，胆汁漏入腹腔导致胆汁性腹膜炎，出现腹痛、高热、寒战等临床表现，但早期症状可不典型，易漏诊。胆漏发生时已留置腹腔引流管者，可见黄色或黄绿色液体流出。
总结
腹水标本中常遇见的细胞为间皮细胞、淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞、肿瘤细胞等，细菌也常为单种细菌。如果标本中出现大量胆红素结晶与多种细菌，则需考虑胆漏，有胆汁漏入；如果标本中出现鳞状上皮细胞或多种细菌，则需考虑肠瘘，有肠内容物漏入。腹腔外内容物漏入会引起发热、腹痛、腹膜炎等症状，需做紧急处理。
检验人对腹水漏入物的精准识别，依赖于对可引起腹水疾病的准确理解以及对腹水有形成分的准确把握，如及时发现腹水标本中的漏入物，就能让临床迅速采取措施，防止引起严重的后果，做到早发现早治疗。
参考文献：
[1].中华医学会消化内镜学分会，中国医师协会内镜医师分会，北京医学会消化内镜学分会. 中国胆瘘消化内镜诊治专家共识(2020,北京)[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(4): 798-802.
[2].张则才,吴涛,杨巧丽.肝胆外科手术后胆漏原因分析及治疗策略分析.黑龙江医学，2018,42(12):1165-1166.
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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