2024年2月27日，广东普宁市应急管理局网站公布了《普宁大坝盛通碎石场电焊作业“11·5”一般高处坠落事故调查报告》。

事故调查报告显示，2023年11月5日，广东揭阳普宁市大坝镇葫芦地村发生一起一工人在盛通碎石场电焊作业时从高处坠落地面，后送到康美医院抢救无效死亡的事故，事故直接经济损失148万元。经调查认定，普宁大坝盛通碎石场电焊作业“11·5”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

▶事故相关单位：

工程建设单位：普宁市×××××××××有限公司（以下简称：普宁××公司），机制砂原料来源于普宁市投×××××××有限公司

普宁盛通公司为普宁投控公司石碑山建筑用花岗岩矿的配套企业，从事石碑山矿区开采后的选砂制砂工作，该公司的生产经营场所位置（事故发生地）不在矿区红线图内。

工程承包单位：引钢（福建）环保机械设备有限公司（以下简称：引钢福建公司）

矿区红线及事故发生地

▶事故发生经过：

2023年11月5日13时30分许，在引钢福建公司安排下，刘希龙、张海、张成云到盛通碎石场污水处理配套劳务工程进行电焊施工作业，三人各自到所负责的区域进行电焊作业。此外，引钢福建公司安排张成运为现场安全监督管理人员，但事发时，张成运出门进行采购，未在施工现场。

至17时20分许，张海、张成云准备下班，在往回走的时候，没有见到刘希龙，便前往刘希龙负责的区域查看。发现刘希龙已经摔倒，躺在水泥地上。

张海和张成云见状，立马拨打120急救电话。过了一会，张成云看救护车还未到，便用皮卡车将刘希龙载往康美医院，后在路上与康美医院的救护车相遇，便通过康美医院的救护车将刘希龙送往医院抢救，大约抢救了半小时，医院医生就宣布刘希龙抢救无效死亡。

事故现场位于大坝镇葫芦地村普宁盛通公司污水处理平台。平台长约13米，宽约3米，高约3米；平台东侧临边焊有栏杆。平台东边有一个污水处理罐，污水处理罐直径约14米，高约22米。工人坠落处位于现场高台东侧边缘。工人坠落处高台下端有一个带血的编织袋，一顶头盔和一双鞋。现场工人坠落处高台上端有一个面罩和一把保护焊。

▶事故直接原因分析：

刘希龙缺乏安全意识，未取得特种作业操作证，在未进行动火作业审批的情况下，就在临边进行电焊作业，自身未正确佩戴和使用安全带的情况下，不慎踩空坠落至水泥地面上，后经抢救无效死亡。

▶事故间接原因分析：

引钢（福建）环保机械设备有限公司，安全生产主体责任落实不到位，雇佣未持有特种作业操作证的刘希龙上岗作业，未能及时发现并消除作业现场的事故隐患，未能监督、教育刘希龙按照规范佩戴、使用安全带等劳动防护用品。

▶事故有关人员和单位的处理建议：

引钢（福建）环保机械设备有限公司，安全生产主体责任落实不到位，雇佣未持有特种作业操作证的刘希龙进行高空电焊作业；未能监督、教育刘希龙正确使用劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议由普宁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条处以罚款。

以下是详细的事故调查报告：

2023年11月5日17时许，大坝镇葫芦地村发生一起一工人在盛通碎石场电焊作业时从高处坠落地面，后送到康美医院抢救无效死亡的事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，普宁市人民政府成立普宁大坝盛通碎石场电焊作业“11·5”一般高处坠落事故调查组（普府办函〔2023〕80号），调查组由市委常委、常务副市长吴邓文任组长，市政府办公室副主任张秋城、市应急管理局局长陈家国任副组长，成员由市公安局、应急管理局、总工会和大坝镇人民政府等单位组成。同时，邀请市纪委监委介入调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行深入细致全面的调查，现已查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关人员和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故整改防范建议。

经调查认定，普宁大坝盛通碎石场电焊作业“11·5”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.工程建设单位。

普宁市×××××××××有限公司[[1]]（以下简称：普宁××公司），有限责任公司（自然人投资或控股），于2015年11月16日成立，法人：陈××，主要从事粘土及其他土砂石开采。该公司的国民经济行业分类为建30-非金属矿物制品业大类企业，实际产品为机制砂。

机制砂原料来源于普宁市投×××××××有限公司，该公司于2023年4月19日取得普宁自然资源局颁发的《中华人民共和国采矿许可证》（证号：C4452812023047100155045）；矿山名称：普宁×××××有限公司广东省普宁市大坝镇葫芦地村石碑山矿区建筑用花岗岩矿（以下简称：普宁投控公司石碑山建筑用花岗岩矿），地址：广东省××××××××地村南坑003号；有效期：2023年4月19日至2040年8月19日，目前该矿区处于筹建期。

普宁盛通公司为普宁投控公司石碑山建筑用花岗岩矿的配套企业，从事石碑山矿区开采后的选砂制砂工作，该公司的生产经营场所位置（事故发生地）不在矿区红线图内。

2.工程承包单位。

引钢（福建）环保机械设备有限公司[[2]]（以下简称：引钢福建公司），有限责任公司(自然人独资)，于2019年1月18日成立，法人：张刚，主要从事专用设备制造业。

（二）项目及施工情况

2023年7月20日，经普宁市发展和改革局投资项目备案，普宁盛通公司申报了普宁市盛通碎石场环保型机制砂生产线，建设规模及内容为项目建筑面积7992平方米，主要在带开采的矿山附近生产，配套破碎生产线、配电房、高位水池等辅助设施，项目建成后，年产机制砂约50万立方，项目投资额：7000万元。

2023年5月16日，普宁盛通公司与引钢福建公司的法人代表张刚签订了《劳务分包合同》，约定由张刚负责承包普宁盛通公司沙场污水处理配套劳务工程，并约定双方的权利和义务。

在劳务分包合同签订及项目申报完成后，引钢福建公司雇佣工人刘希龙[[3]]、张海[[4]]、张成云[[5]]等人，到承包的普宁盛通公司污水处理工程进行作业。

（三）事故现场情况

事故现场位于大坝镇葫芦地村普宁盛通公司污水处理平台。平台长约13米，宽约3米，高约3米；平台东侧临边焊有栏杆。平台东边有一个污水处理罐，污水处理罐直径约14米，高约22米。工人坠落处位于现场高台东侧边缘。工人坠落处高台下端有一个带血的编织袋，一顶头盔和一双鞋。现场工人坠落处高台上端有一个面罩和一把保护焊。

（四）事故相关单位安全管理情况

普宁市盛通碎石场有限公司，明确安全生产管理人员，制定了安全生产方针与目标管理制度、安全生产培训计划、安全生产责任制、安全操作规程、安全管理制度及考核制度。

引钢（福建）环保机械设备有限公司，制定了安全生产管理制度、班前安全活动制度、安全生产教育培训管理制度，规定项目部各级人员安全生产责任。

（五）事故发生经过

2023年11月5日13时30分许，在引钢福建公司安排下，刘希龙、张海、张成云到盛通碎石场污水处理配套劳务工程进行电焊施工作业，三人各自到所负责的区域进行电焊作业。此外，引钢福建公司安排张成运[[6]]为现场安全监督管理人员，但事发时，张成运出门进行采购，未在施工现场。

至17时20分许，张海、张成云准备下班，在往回走的时候，没有见到刘希龙，便前往刘希龙负责的区域查看。发现刘希龙已经摔倒，躺在水泥地上。

二、事故应急处置及评估情况

（一）应急救援情况

张海和张成云见状，立马拨打120急救电话。过了一会，张成云看救护车还未到，便用皮卡车将刘希龙载往康美医院，后在路上与康美医院的救护车相遇，便通过康美医院的救护车将刘希龙送往医院抢救，大约抢救了半小时，医院医生就宣布刘希龙抢救无效死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

2023年11月5日18时31分，普宁市公安局大坝派出所接市110指令，迅速组织警力到场处置。23时47分，普宁市公安局指挥中心将事故上报普宁市委、市政府以及普宁市应急管理局。11月6日00时14分，普宁市应急管理局分别将情况报告揭阳市应急管理局以及普宁市委值班室、市政府值班室。

（三）善后处置情况

事故发生后，引钢福建公司积极协调善后事宜，对死者家属进行安抚。2023年11月8日，双方就刘希龙善后赔偿事宜已协商一致，并签订调解协议书及谅解书。

（四）应急处置评估

张海、张成云积极开展现场救援。引钢福建公司积极与死者家属协商善后赔偿事宜。大坝镇政府和公安、应急管理等部门高度重视、认真做好事故应急救援和善后处置等工作，整个事故应急处置工程未发生次生、衍生事件，舆情和社会面平稳。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成刘希龙1人死亡。广东省普宁市公安司法鉴定中心于2023年11月7日对刘希龙尸体进行死因鉴定，对刘希龙作出“刘希龙符合高坠死亡”的鉴定结论，并出具《鉴定书》（编号为：普公（司）鉴（法尸）字〔2023〕249号），直接经济损失148万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

刘希龙缺乏安全意识[[7]]，未取得特种作业操作证[[8]][[9]]，在未进行动火作业审批[[10]]的情况下，就在临边进行电焊作业，自身未正确佩戴和使用安全带[[11]][[12]]的情况下，不慎踩空坠落至水泥地面上，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因分析

引钢（福建）环保机械设备有限公司，安全生产主体责任落实不到位，雇佣未持有特种作业操作证的刘希龙上岗作业[[13]]，未能及时发现并消除作业现场的事故隐患[[14]]，未能监督、教育刘希龙按照规范佩戴、使用安全带等劳动防护用品[[15]]。

四、有关人员和单位存在的主要问题

（一）有关人员

张成运，作为引钢（福建）环保机械设备有限公司安全监督管理人员，未履行安全生产职责[[16]]，未能及时制止刘希龙无证进行高空电焊作业；且当员工进行电焊作业时，作为现场监督人员未在现场。

（二）有关单位

引钢（福建）环保机械设备有限公司，安全生产规章制度不健全[[17]]，未建立安全生产岗位检查、隐患排查治理等制度；日常对公司员工的培训教育不到位，雇佣未取得特种作业证的人员进行高空电焊作业。

大坝镇葫芦地村委会。对辖区内的在建项目安全管理不到位，日常开展安全生产巡查、检查工作不够深入细致，对辖区内在建工程项目存在的安全生产事故隐患未能做到及时排查、发现和上报[[18]]。

大坝镇人民政府。对辖区内的在建项目安全管理不到位，日常开展安全生产巡查、检查工作不够深入细致，未能及时发现并消除辖区内存在的安全生产事故隐患。

五、对有关人员和单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

刘希龙，引钢（福建）环保机械设备有限公司员工，安全意识淡薄，在未持有特种作业操作证，且未进行动火作业审批的情况下，进行临边电焊作业，在作业现场没有采取坠落防护措施、自身未正确佩戴和使用安全带的情况下，因作业失误致其身体失稳坠落身亡，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）行政处罚建议

引钢（福建）环保机械设备有限公司，安全生产主体责任落实不到位，雇佣未持有特种作业操作证的刘希龙进行高空电焊作业；未能监督、教育刘希龙正确使用劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议由普宁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[[19]]处以罚款。

（三）对公职人员的处理建议

事故调查组通过对相关情况和有关责任人进行调查取证，已认定性质为一般生产安全责任事故。对以下人员将线索移送纪检监察机关。

（四）其他处理建议

张成运，引钢（福建）环保机械设备有限公司安全监督管理人员，履行安全生产职责不到位，未能及时制止刘希龙无证进行高空电焊作业的行为，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[[20]]，由引钢（福建）环保机械设备有限公司依据公司内部规定进行处理。

普宁市盛通碎石场有限公司，与承包单位签订承包合同，并在合同中约定双方权利和义务。并定期对承包单位进行安全生产检查[[21]]。履行了职责，建议不予处罚。
大坝镇人民政府，未能及时发现、排除辖区内存在的安全隐患，建议责成大坝镇人民政府向普宁市人民政府作出深刻书面检查。

大坝镇葫芦地村村委会，日常开展安全生产巡查检查工作不够深入细致，对辖区内存在的安全事故隐患未能做到及时排查、发现和上报，建议责成葫芦地村村委会向大坝镇人民政府作出深刻检查。

六、事故整改和防范措施

（一）引钢（福建）环保机械设备有限公司要加强员工安全教育培训，督促员工严格执行安全规章制度和操作规程，严禁违规操作、冒险作业的现象发生；要加强事故应急救援演练，提高员工安全操作技能、应急处置和自防自救能力，杜绝此类事故再次发生。

（二）葫芦地村村委会要认真总结事故教训，对辖区内在建工程进行地毯性或全面性地排查，深入排查治理各类事故隐患，防止类似事故再次发生。

（三）大坝镇人民政府要加大监管力度，督促辖区内企业要落实好安全生产主体责任，要加大日常安全生产宣传和教育的力度，全力消除安全事故隐患，防止类似事故再次发生。

普宁大坝盛通碎石场电焊作业“11·5”

一般高处坠落事故调查组

来源：普宁市应急管理局