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热消融技术，早期肺癌患者的另一种选择。

肺癌，是威胁我国国民健康的常见癌症类型之一，也是导致癌症相关死亡的主要原因。当前，根治性手术仍是早期肺癌患者的治疗首选，但在实际临床中，部分患者无法接受手术切除，而肿瘤消融治疗可以使这类患者获益。对此，“医学界”结合《影像引导下热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤临床实践指南（2022年版）》[1]（以下简称《指南》），将热消融技术在早期肺癌中的应用情况整理分享，以供读者参考。

射频、微波与冷冻消融：治疗技术的选择与适应证

针对肺部肿瘤，目前临床中常用的热消融治疗技术包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融。其中，RFA也是目前治疗实体瘤应用时间最长的消融技术，其原理是通过置入射频电极产生高频交变电流，以此引起肿瘤内离子的摩擦碰撞，从而产生热效应致使肿瘤细胞凝固型坏死。这一消融技术在保护邻近脏器方面有一定优势，但缺点是受血流和气流的影响较大。MWA则是通过微波电磁场使肿瘤组织内的极性分子摩擦碰撞，在短时间内产生高温并导致细胞发生凝固性坏死。其对于直径＞3cm，特别是＞5cm的肿瘤具有独特优势，且更加适用于治疗邻近大血管的肿瘤。然而，由于临床应用时间相对较短，MWA的潜能与安全性问题依然有待进一步探索。

与前两者不同，冷冻消融是借助极低温度（包括氩-氦冷冻消融、液氮冷冻消融）对细胞结构造成直接伤害，从而诱导细胞死亡，达到去除病变组织的目的。由于冷冻消融的边界清晰，易于监测，所以治疗邻近重要脏器的肺部肿瘤具有一定优势，但凝血功能较差的患者应避免使用。三种消融技术各有利弊，因此在选择治疗方案时，应充分考虑肿瘤的大小、位置、肺实质的状态、并发症风险及操作医师的技术熟练程度。

那么，究竟哪些早期肺癌患者可以使用热消融技术？《指南》中将这一问题进行了详尽阐释，具体聚焦于以下范围：

  • IA期，因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除或不能进行立体定向放疗（SBRT）【2级证据】；

  • IA期，拒绝手术切除或SBRT【2级证据】；

  • 早期非小细胞肺癌（NSCLC）术后或放疗后局部复发或肺内单发转移（肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移病灶）【3级证据】；

  • 单肺，各种原因导致一侧肺缺如（肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移病灶）【3级证据】；

  • 多原发NSCLC（肿瘤最大径≤3 cm，不适合手术切除或SBRT，且无其他部位的转移病灶）【2级证据】。

精准定位、实时监测：影像引导贯穿始终

选择了合适的消融技术，即可进行影像引导下的热消融治疗。操作流程包括消融前准备、穿刺、消融、消融过程中的监测与调整、术后即刻以及长期的疗效评价与管理等。CT是热消融技术中最常用和最准确的影像引导方式之一，经过影像引导，可以准确界定肿瘤的位置、大小和形状。治疗期间，伴随着合适的麻醉方式，通过皮肤穿刺将热消融电极（天线、探针或光纤）按照术前计划，从体表定位点沿着穿刺路径逐层穿刺，再借助CT扫描观察热消融电极是否达到预定的临床消融靶区，并根据肿瘤的具体情况调整消融参数，如温度、时间与功率，以确保能够有效消融肿瘤。

根据肿瘤的大小和部位，可采用多种模式进行靶组织的消融治疗【3级证据】：如肿瘤直径≤3cm，可单次单点完成消融治疗；如肿瘤直径3-5cm，可单次多点完成消融治疗；如肿瘤直径>5 cm者或姑息消融，可多电极单次多点或分次完成消融治疗，所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备进行不同选择。在消融过程中要使用CT监测消融电极是否脱靶、是否需要调整消融电极、是否达到了预定消融范围，并实时监控可能出现的并发症，如出血或气胸等。随后，通过影像评估消融的即刻疗效，以及监测生命体征和可能出现的并发症，是术后管理的重要部分。在特定情况下，还可能应用如人工气胸等辅助技术，以保护重要的非靶组织并减轻患者疼痛。

值得注意的是，由于肺部肿瘤热消融技术的复杂性和潜在风险，通常不推荐在门诊条件下进行【3级证据】，而应在有充分设备和专业团队支持的介入手术室进行，以确保治疗的安全性和有效性。

多种疗法联合使用：治疗策略更加个体化

随着个体化治疗方案与联合疗法的发展，热消融与其他治疗方法的结合应用也是目前肿瘤研究的重点方向之一。《指南》中提到，消融与放疗的联合在提升肿瘤局部控制率和延长患者生存期方面显示出积极的效果，且副作用未明显增加【3级证据】；在进展期NSCLC的治疗中，消融技术与化疗联合应用逐渐彰显潜力，有望成为针对这部分患者的新治疗模式【2级证据】；目前，对于寡进展性疾病患者，局部消融联合持续EGFR抑制已显示出一定疗效，并与延长患者的中位无进展生存时间及总生存时间相关。可以将持续的TKI治疗联合局部消融作为一种治疗策略，用于EGFR-TKI治疗期间出现中枢神经系统外寡进展的NSCLC患者；对于肺转移瘤患者，在消融术后需根据具病情进行全身综合治疗，如联合全身化疗或分子靶向治疗及免疫治疗。这种多维度的结合疗法，旨在通过不同机制的相互作用，增强肿瘤细胞的消除效率，从而实现对肿瘤的有效控制和治疗。

总而言之，肺癌热消融治疗技术具有创伤微小、患者耐受性好、可重复性高等优势，作为早期肺癌中根治手术与SBRT的替代疗法，具有一定的应用前景，特别是对于以多发的磨玻璃结节为表现的早期肺癌。未来，随着影像学技术的发展和消融设备的改进，肺癌热消融治疗技术有望实现更准确的定位和更优的治疗效果，以期造福更多早期肺癌患者。

参考文献：

[1]Ye X, Fan W, Wang Z, et al. Clinical practice guidelines on image-guided thermal ablation of primary and metastatic lung tumors (2022 edition). J Cancer Res Ther. 2022 Sep;18(5):1213-1230.

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