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接种疫苗出现“过敏反应”，然而诊断结果让人大跌眼镜！
撰文 |何美惠
37岁的中年男性，接种新冠疫苗一天后出现逐渐加重的全身皮疹，呼吸困难，喉咙紧锁，本以为是新冠疫苗接种的过敏反应，进一步的检查结果却显露出这场疾病的不寻常之处。
扑朔迷离的病情、隐藏的病史，他身上到底藏着怎样的秘密？让我们跟随小编的脚步，一起了解一个由“新冠疫苗”引发的诊断故事。
接种疫苗后全身皮疹——新冠疫苗过敏？
A院急诊病例
性别：男
年龄：37岁
急诊收入日期：2023年
■主诉：全身皮疹6天，呼吸、吞咽困难1天。
■现病史：患者于7天前接种了基于mRNA的2019新型冠状病毒（COVID-19）疫苗，6天前手脚出现弥漫性皮疹。随后，皮疹向近端扩散到手臂和腿部，然后扩展到腹股沟、躯干和面部。
3天前，患者自觉喉咙紧绷，伴嘴唇肿胀，1天前出现吞咽困难和呼吸急促，患者立即前往A院急诊科就诊。
▶体格检查：体温36.6℃，心率104次/分，呼吸20次/分，血压123/60mmHg。患者面部、躯干、腹股沟、四肢、手足可见弥漫性皮疹，头颈胸廓无畸形，心肺腹未见明显异常。
▶实验室检查：常规实验室检查结果正常。
急诊给予患者地塞米松、苯海拉明、法莫替丁以及静脉输液治疗，之后患者出院回家。
加重的病情，扑朔迷离的鉴别诊断
然而该患者症状并未减轻，出院后3天，患者由于症状加重前往B院就诊。
B院急诊病例
性别：男
年龄：37岁
急诊收入日期：2023年
主诉：全身皮疹9天，呼吸、吞咽困难4天
■现病史：患者于10天前接种了基于mRNA的2019新型冠状病毒病（COVID-19）疫苗，9天前手脚出现弥漫性皮疹。随后，皮疹向近端扩散到手臂和腿部，然后扩展到腹股沟、躯干和面部，皮疹逐渐融合，伴红肿、瘙痒、疼痛、紧绷感。
4天前出现吞咽困难和呼吸急促，嘴唇肿胀疼痛，自述全身乏力不适、寒战盗汗，伴间歇性恶心、腹痛、水样便及排尿困难，无发烧、头痛、咳嗽、肌痛或关节痛。
遂前于A院急诊科就诊，给予患者地塞米松、苯海拉明、法莫替丁以及静脉输液治疗，治疗后无好转，来我院就诊。发病以来，患者神志清，精神较差，饮食、睡眠无异常，体重无下降。
▶体格检查：体温37.1℃，呼吸22次/分，心率105次/分，血压138/92mmHg，血氧饱和度100%。手臂、腿部、胸部、背部、面部、头皮、腹股沟和阴茎处可见麻疹样斑丘疹及斑块，手背和手掌以及脚背和脚底可见皮疹大片融合，伴有明显红肿，无皮肤脱落、糜烂、溃疡、囊泡或大疱。
双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，无压痛。口腔交界处有裂隙，口咽后方呈鹅卵石状，未见粘膜病变。未见结膜水肿。心肺腹未见明显异常。四肢关节无肿胀。
▶既往史：既往体检，无用药史，无药物过敏史，10天前曾接种COVID-19疫苗。
▶个人史：患者出生于沿海地区，17年前移民，目前居住在郊区，没有饲养宠物，近期无旅居史。患者在环境服务部门工作，无毒物接触史。他每天半包烟，持续5年，无饮酒、吸毒史。
性生活活跃，最后一次无保护性交是在入院前2年与一名女性伴侣发生的。家庭成员没有有自身免疫性疾病或皮肤病。
图：皮肤照片显示麻疹斑疹、丘疹和斑块累及手部（图A和B）、腿部和脚部（图C）、胸部和手臂（图D）以及背部（图E）。皮疹在手背和手掌以及脚背和脚底汇合。无皮肤脱落、糜烂、溃疡、囊泡或大疱。
▶实验室检查：
全血细胞计数、血液电解质水平、肾功能和肝功能检查结果均正常。C反应蛋白升高，红细胞沉降率升高。球蛋白间隙（总蛋白水平与总白蛋白水平之差）升高。尿液分析正常。具体化验结果见表1。
表1：实验室检查结果
鉴别诊断思路：这名37岁中年男性有9天的进行性斑丘疹病史，累及手掌和脚底（无脱屑），伴有全身症状和球蛋白间隙升高，医生首先考虑了以下鉴别诊断。
1
COVID-19疫苗反应
该患者在接种COVID-19疫苗1天后出现症状。COVID-19疫苗最常见的接种反应是在接种疫苗后1至2天内发生的早期局部反应；晚期局部反应可在接种疫苗后8天内发生。
在某些情况下，会发生立即型超敏反应，这些反应的特征是荨麻疹、潮红，以及罕见的、可自行消退的胸部紧绷、喉咙紧缩感。虽然该患者出现皮疹和喉咙紧张，但皮疹的程度和症状持续时间与COVID-19疫苗的超敏反应不一致。
2
皮肤药物过敏反应
药疹是最常见的药物过敏反应。它通常发生在接触新药后1至2周，但如果患者以前接触过该药物，则可能发生得更快。药疹往往呈对称分布，并常以离心方式扩散，从躯干开始，向手臂和腿部扩散。然而，该患者皮疹的扩散方向是向心的，即皮疹从手脚开始向躯干扩散。
多形性红斑是一种超敏性疾病，可与药物有关。该患者没有多形性红斑典型的靶样皮疹和粘膜大疱。最严重的皮肤药物反应是Stevens - Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解。
这些疾病的特点是广泛的表皮坏死和脱落，除皮肤外，最常累及粘膜。然而，该患者的皮疹是弥漫性和广泛性的，粘膜没有受损，没有皮肤脱落，而且他最近也没有接触过新药，因此药疹的可能性较小。
3
传染性疱疹
传染性疱疹最常见的原因之一是水痘-带状疱疹病毒（VZV），带状疱疹的特征是单个或多个囊泡，通常局限于单个皮节，它们的发展之前会有疼痛和灼烧。考虑到该患者的皮疹是麻疹状而非水疱状，因此不太可能感染VZV。
麻疹引起麻疹样皮疹，病变通常出现在头部和颈部，然后扩散到躯干和身体的其他部位。伴有发热、咳嗽、鼻炎和结膜炎，本例患者均未出现上述症状。手足口病和疱疹性咽峡炎都与柯萨奇病毒感染有关。
与手足口病相关的口腔病变的特征是斑疹，继而发展为疼痛的囊泡，最后形成溃疡。该患者喉咙痛，但皮疹与手足口病或疱疹性咽峡炎不一致。
3
性传播疾病如梅毒、艾滋病等
HIV感染通常表现为全身症状，包括疲劳、发热、肌痛、淋巴结病、咽炎或粘膜炎。患者还可能出现头痛、恶心、腹泻或累及手掌和脚底的斑丘疹。这名患者的许多表现都符合急性或早期HIV感染的症状。
考虑HIV感染时，还要考虑与其他性传播疾病的合并感染。急性HIV感染的许多症状可与继发性梅毒的症状重叠，包括疲劳、不适、喉咙痛和淋巴结病。
继发性梅毒最严重的皮肤表现是一种称为恶性红斑的皮肤溃疡性表现，但继发性梅毒最常见的表现是弥漫性斑丘疹，通常包括手掌和脚底。
该患者的全身症状，累及手掌和脚底的弥漫性斑丘疹以及球蛋白间隙升高，高度指向HIV感染，然而，患者所讲述的性生活史不支持性传播疾病的诊断。
真相近在眼前，进一步探索柳暗花明
扑朔迷离的鉴别诊断，患者究竟所患何病？是否另有他因？到底忽略了什么，医生并不死心，直到进行下一步询问，终于有了答案……
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参考文献：
[1]Volpicelli FM, Goldstein RH, Nussbaum EZ. Case 28-2023: A 37-Year-Old Man with a Rash. N Engl J Med. 2023;389(11):1033-1039. doi:10.1056/NEJMcpc2211421
本文来源：医学界皮肤频道
责任编辑：舒豪
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