近日，中山市应急管理局公布《中山坦洲联一村联中路一巷1号的在建项目“10·23”一般物体打击事故调查报告》。
报告显示：2023年10月23日早上8时许，位于中山市坦洲镇联一村联中路一巷1号中山市坦洲镇联一股份合作经济联合社商业楼A幢工程工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约170万元。
经调查认定，中山坦洲联一村联中路一巷1号的在建项目“10·23”一般物体打击事故是一起因员工安全意识淡薄，违规操作、违规指挥造成的一般生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下：
中山坦洲联一村联中路一巷1号的在建项目“10·23”一般物体打击事故调查报告
一、事故基本情况
（一）工程及企业情况
1.工程概况
施工地点：中山市坦洲镇联中路一巷1号
建设单位：中山市坦洲镇联一股份合作经济联合社
施工单位：广东惠昌源实业有限公司
监理单位：广东万兴恒泰工程管理有限公司
工程简介：事发工程项目为中山市坦洲镇联一股份合作经济联合社商业楼A幢工程,施工许可证（证号：442000202307050101），位于中山市坦洲镇联中路一巷1号，建筑面积12762.08㎡，工程造价2342.0801万元，幢数为1幢，建筑层数为地上4层，建筑高度为21.52米，现场施工进度为主体阶段。
2.建设单位基本信息
中山市坦洲镇联一股份合作经济联合社，统一社会信用代码：N2442000C038926036，法定代表人：冼某雄，类型：集体经济，成立日期：2012年2月10日，登记机关：中山市农业农村局，住所：中山市坦洲镇德溪路187号，经营范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。
3.施工单位基本信息
广东惠昌源实业有限公司，统一社会信用代码：9144142419667089X2，法定代表人：魏某均，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：1990年7月25日，登记机关：五华县市场监督管理局，住所：五华县横陂镇坡头下，经营范围：许可项目：建设工程施工；路基路面养护作业；文物保护工程施工；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；检验检测服务；农药批发；林木种子生产经营；农作物种子经营；水产养殖；动物饲养；河道采砂【分支机构经营】。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程施工；市政设施管理；环保咨询服务；工程管理服务；消防技术服务；体育场地设施工程施工；住宅水电安装维护服务；交通设施维修；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；船舶租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；普通机械设备安装服务；土壤污染治理与修复服务；生态资源监测；农业科学研究和试验发展；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；化肥销售；肥料销售；林业机械服务；农副产品销售；初级农产品收购；水果种植；中草药种植；树木种植经营（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。资质情况：具有建筑工程施工总承包二级。
4.监理单位基本信息
广东万兴恒泰工程管理有限公司，统一社会信用代码：91442000MA571YDJ9L，法定代表人：朱某松，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，成立日期：2021年8月26日，登记机关：中山市市场监督管理局，住所：中山市西区翠虹路5号水悦熙园2层25卡，经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：招投标代理服务；工程管理服务；工程造价咨询业务；白蚁防治服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）相关人员基本信息
1.主要负责人基本信息
魏某均，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广东省五华县水寨镇**********，是广东惠昌源实业有限公司法定代表人。
2.死者身份信息
梁某铨，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：****************，户籍地址：广东省化州市同庆镇*************，是广东惠昌源实业有限公司木工，在事故中死亡。
二、事故发生经过
2023年10月23日早上7时左右，项目的施工单位外架班组和木工班组在场内作业，木工班组在进行搭设二层模板支撑架作业，外架班组在搭设二层外脚手架。施工单位施工员郭某华联系的汽车式起重机（粤C96193）进入项目现场准备吊运外架班组和木工班组所需要的材料。现场只有施工员郭某华在组织施工，未对汽车式起重机及司机曾某辉进行作业条件核查和作业前的安全技术交底。早上8时许，外架班组工人唐某兰（未取得建筑起重信号司索工操作人员资格证）将汽车式起重机的卡扣挂在绑扎钢管的钢丝绳（此钢丝绳仅用于绑扎、固定钢管材料打包）上，曾某辉操作汽车式起重机吊起该捆钢管，准备吊运至外脚手架二层搭设作业面。期间，木工梁某铨正在起吊范围内进行架设二层梁板的模板支撑架作业。钢管在吊运至梁某铨上方时，绑扎钢管的钢丝绳突然断裂，钢管脱落砸到正在下方作业的梁某铨，并将梁某铨压在模板支撑架内。现场人员立即拨打120急救电话并组织抢救，将压在梁某铨身上的钢管搬离，并将梁某铨搬运至旁边空地。经120医护人员到场抢救，证实梁某铨已死亡。
三、人员伤亡及处置情况
1.人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约170万元。
2.司法鉴定及善后情况
2023年10月24日，广东惠昌源实业有限公司与梁某铨家属签订和解协议，赔偿金额共计人民币155万元。2023年10月27日，中山市公安局坦洲分局刑事侦查大队出具居民死亡医学证明（推断）书，梁某铨，男，63岁，死亡日期为2023年10月23日，死亡原因为颅脑损伤，2023年10月28日中山市殡仪馆出具遗体火化证，火化时间为2023年10月28日。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.汽车式起重机司机曾某辉违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ 276-2012第3.0.6条“当构件吊起时，所有人员不得站在吊物下方，并应保持一定的安全距离”之规定，在吊运作业下方有作业工人的情况下，操作起重机吊运钢管材料，吊运作业过程中绑扎钢管的钢丝绳断裂，钢管脱落砸到下方正在作业的工人梁某铨。
2.作业人员唐某兰违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ 276-2012第3.0.2条“起重机操作人员、起重信号工、司索工等特种作业人员必须持特种作业资格证书上岗”、第3.0.3条“起重吊装作业前，应检查所使用的机械、滑轮、吊具和地锚等，必须符合安全要求”之规定，在未取得建筑起重信号司索工操作资格证书的情况下从事建筑起重信号司索工作业，将起重机起吊卡环挂在不符合安全要求的钢丝绳上吊运钢管。
（二）生产经营单位未落实安全生产职责情况
1.广东惠昌源实业有限公司未对吊装作业人员进行安全技术措施交底（违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ 276-2012第3.0.1条规定，强制性条文）；安排不具有司索工特种作业资格证书的唐某兰上岗作业；进行吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除（1.在汽吊物下方有作业工人情况下，汽车式起重机司机曾某辉违规吊运钢管材料；2.作业人员唐某兰违规将起重机起吊卡环挂在不符合安全要求的钢丝绳上吊运钢管）事故隐患。
2.广东惠昌源实业有限公司主要负责人（法定代表人）魏某均未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（1.在汽吊物下方有作业工人情况下，汽车式起重机司机曾某辉违规吊运钢管材料；2.作业人员唐某兰违规将起重机起吊卡环挂在不符合安全要求的钢丝绳上吊运钢管）事故隐患。
3.广东惠昌源实业有限公司项目负责人李某亮，安全生产管理职责落实不到位。未严格落实项目安全生产责任制，未对吊装作业人员进行安全技术措施交底（违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ 276-2012第3.0.1条规定，强制性条文），未落实项目负责人带班开展安全检查，未及时发现并消除施工现场安全事故隐患。
4.监理单位广东万兴恒泰工程管理有限公司安全生产监理责任落实不到位。未按工程建设强制性标准要求督促施工单位广东惠昌源实业有限公司对吊装作业人员进行安全技术措施交底（违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ 276-2012第3.0.1条规定，强制性条文），未要求施工单位对存在的安全事故隐患进行整改或停工整改。
5.广东万兴恒泰工程管理有限公司项目总监闵某新，安全监理责任落实不到位，未按工程建设强制性标准要求督促施工单位广东惠昌源实业有限公司对吊装作业人员进行安全技术措施交底（违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ 276-2012第3.0.1条规定，强制性条文），未加强对起重作业现场施工安全监督检查，未及时发现并消除施工现场安全事故隐患。
6.建设单位中山市坦洲镇联一村股份合作经济联合社，安全生产首要责任落实不到位。未建立质量安全检查制度，未对施工、监理单位及其安全管理人员履职情况进行考核评价。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
经调查认定，广东惠昌源实业有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山坦洲联一村联中路一巷1号的在建项目“10·23”一般物体打击事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
（一）建议移送司法机关处理的人员
魏某均，男，广东惠昌源实业有限公司主要负责人（法定代表人），负责公司的安全生产工作，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关进行立案侦查。
（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议
1.广东惠昌源实业有限公司未对吊装作业人员进行安全技术措施交底（违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ 276-2012第3.0.1条规定，强制性条文）；安排不具有司索工特种作业资格证书的唐某兰上岗作业；进行吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除（1.在汽吊物下方有作业工人情况下，汽车式起重机司机曾某辉违规吊运钢管材料；2.作业人员唐某兰违规将起重机起吊卡环挂在不符合安全要求的钢丝绳上吊运钢管）事故隐患，涉嫌违反了《安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十三条的规定，导致发生安全生产事故，对事故的发生负有责任，建议由坦洲镇人民政府依据《安全生产法》对广东惠昌源实业有限公司进行行政处罚。
2.广东惠昌源实业有限公司主要负责人（法定代表人）魏某均未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（1.在汽吊物下方有作业工人情况下，汽车式起重机司机曾某辉违规吊运钢管材料；2.作业人员唐某兰违规将起重机起吊卡环挂在不符合安全要求的钢丝绳上吊运钢管）事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致发生安全生产事故，由于魏某均存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关进行立案侦查，若公安机关决定对魏某均在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，再由坦洲镇人民政府依据《安全生产法》对其进行行政处罚。
3.监理单位广东万兴恒泰工程管理有限公司、建设单位中山市坦洲镇联一村股份合作经济联合社的违法行为建议由坦洲镇人民政府依法处理。
（三）其他处理建议
1.建议广东惠昌源实业有限公司对内部其他违规人员进行处理。
2.建议广东万兴恒泰工程管理有限公司对闵某新的违规行为进行内部处理。
3.坦洲镇城市建设和管理局要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，厘清部门职责，针对辖区内发生多起建筑类事故做好研判分析，落实属地监管职责。建议坦洲镇城市建设和管理局向坦洲镇人民政府作出深刻书面检查并抄送市安委办。
中山坦洲联一村联中路一巷1号的在建项目“10·23”一般物体打击事故调查组
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