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小碎波，大能量！
撰文 | 何金山
一个17岁的男孩，在校大学生，在打篮球后突发心悸，自觉头晕、胸闷，立刻于急诊就诊，查心电图提示为宽QRS波心动过速（图1），考虑为室速，予胺碘酮静推，未能终止，出现血压降低、头晕症状加重，立即行电复律，转为窦律。
我们强调，心律失常也需要有其物质基础，室速也是如此，一定要评估其有无器质性心脏病。
首先入手的，就是患者的心电图，我们看看在这上面是否有一些蛛丝马迹。
图1：患者发作宽QRS波心动过速，考虑为室速，血流动力学不稳定后进行了电复律。
对患者复律后的心电图认真分析一番，发现这上面P波规律出现，II导联正向，aVR导联负向，V1导联正负双向，是正常的窦律无疑，QRS波不宽，未发现Q波或ST段的异常。没有发现什么大的端倪，除了V1-V4导联QRS波终末的小波（图2）。
大的波形都没有异常，这严重的室速，会和这个小波有关吗？
图2：恢复窦律后，可见肢体导联低电压和V1-V4导联终末部的碎波。
这个不起眼的小波大家可能并不熟悉，即便说起它的名字很多人也只是觉得拗口——Epsilon。但它对应的疾病可是大名鼎鼎：致心律失常性右室心肌病（ARVC）。
说到这里，我们便把ARVC和Epsilon波的来龙去脉和大家详细说一说。
ARVC是一种遗传性的心肌病，其本质上是编码桥粒蛋白的基因发生了突变，这样导致右室心肌出现了纤维脂肪变，正常的心肌逐渐被纤维和脂肪组织所替代，从而造成了在心脏除极的过程中，正常的心室肌除极过后，又有一小部分异常的心肌，发生了缓慢的除极，从而在高大锐利的QRS波后，出现了一个拖拖拉拉矮小的波，就是我们所见的Epsilon波。
如果Epsilon波只是带来了视觉上的不舒服，问题并不大，可怕的是它背后代表着的纤维和脂肪化，当正常的心肌被纤维脂肪组织替代后，回逐渐形成一个没有坏死心肌的小岛，这个小岛不断扩大，直到它成了大陆，而正常的心肌被蚕食殆尽，围绕着纤维脂肪岛可以发生各种的折返性心律失常，就是我们所见的室速，而在疾病的终末期，除了持续性的室速外，还可引起顽固性的心衰。
有趣的是，很多患者，往往在出现明显的心脏结构异常之前，先发生了心脏电活动的异常，通俗来讲，先有室速，而后发现右室的纤维和脂肪变，发作为血流动力学稳定的室速还好，如蜕化为室颤，很可能要了患者的性命。
猝死，可能是ARVC患者首发和唯一表现！
对于ARVC进一步的治疗，除了基础的药物治疗外，最集中的争论就是应该进行射频消融还是植入型心律转复除颤器（ICD）植入。ICD植入很好理解，器质性心脏病伴有持续性室速，植入ICD进行猝死的预防。
而坚持射频消融的原因是ARVC发生室速的机制，是围绕着纤维化的心肌发生的折返，术中标测到折返环，可以终止室速的发作。
但我们需要意识到的是，ARVC为进展性疾病，右室心肌的纤维和脂肪化是不断进展的，虽然单次发作的室速，只围绕一个固定的折返环，但这个折返环被消融解决掉了，将来还可能出现新的折返环，还可能再发室速，或者蜕变为室颤。
简单点说，我们并没有足够的把握，确保患者的安全，因而对于这样的患者，应该首先植入ICD，如植入ICD后，仍然反复发生着室速，再尝试射频消融治疗，此时的射频消融，是重要的补充治疗手段，减少放电次数，改善患者生活质量，就没有那么大压力了。
心电图就是由若干个波及他们之间的平段所组成的，常见而著名的波包括P波、QRS波和T波，这个几个有限的波却把庞大的心电信息展现的淋漓尽致。心电图上波的振幅有大有小，但其意义却不完全和振幅大小相关，有时小振幅的波，也能迸发出大大的能量。
这个小小的碎波，识别后帮助诊断，忽略后可导致猝死，真的是小个头蕴含着大能量啊。
专家简介
李学斌 教授
李学斌，主任医师，医学博士，博士生导师。现任北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任。长期从事心律失常的诊治工作，共完成导管射频消融术、心脏起搏器手术万例以上，最小年龄10个月，最大年龄100岁。并指导国内数百家医院开展了心脏介入手术，足迹遍布除西藏以外的全国各地，并多次应邀赴朝鲜进行手术和指导工作。在国内最早进行了自动阈值夺获起搏器、三腔心脏起搏器、右室双部位心脏起搏等研究，也是目前国内完成双室起搏治疗心力衰竭最多的术者之一，并获得全国CRT技术推广普及奖。鉴于在房颤导管消融领域的成绩，获中华心电生理和起搏分会杰出贡献奖。主编主译多部学术专著，发表论文上百篇，其中SCI论文10余篇，作为主要负责人完成国家级继续教育项目心脏电生理及起搏高级研讨班讲座共20余期，“新概念心电图”20余期，为我国培养了大批心脏电生理和起搏方面的专业人才。
专家简介
何金山 医师
何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在Circulation，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。
参考文献：
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本文来源：医学界心血管频道
责任编辑：CiCi
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