作者 | 李乔 吴健
单位 | 高州市人民医院
前 言
“流行性出血热”又称肾综合征出血热，主要通过鼠类携带汉坦病毒引发的一种自然疫源性及全球性传染病。而我国是世界上分布最广、发病最多，受其危害最严重的国家，该病已被国家列为重点防治的传染病之一。
汉坦病毒感染后，会导致全身小血管和毛细血管广泛性损害，引发发热、渗出、出血、低血压休克及肾脏损害等多种症状。此病病情危重、进展迅速、临床表现复杂多样，常常被误诊、误治，影响治疗效果和预后，因此早发现、早治疗是关键。
而一个小小的血常规检查几乎是所有入院患者的必查的三大常规之一，看似不起眼，实则是检验师发现异常疾病端倪的线索，是医生诊断病情的依据。
下面让检验师告诉您，如何从血常规指标中揪出的一例“出血热”。
案例经过
首次接触到此患者是在其入院后的第二天。当天，笔者正审核血常规报告，忽然一个特别异常的结果映入眼帘（结果如下图1）不由一惊，“低板，高红，散点图异常”，跟好几年前听过一教授讲课时那患者的结果惊人的相似，一眼万里的感觉，难道真的是传说中的“流行性出血热”？于是，立刻翻阅患者病历和相关检查（图2~3）。
图1
图2
图3
患者老年男性，起病急，病程短，近三天出现了发热、腹泻、四肢无力，排稀烂便。于三小时前出现言语不清，右侧肢体无力，伴胸闷不不适，在急诊查头CTA示“多发脑梗死”，为进一步治疗拟“脑梗塞”入院。
患者尿常规显示蛋白3+，可见病理管型；生化结果提示：肝肾功能明显异常；血常规血小板明显下降，红细胞、血红蛋白明显升高，白细胞散点图异常，推片镜检可见：白细胞增多，异型淋巴细胞约占10%，轻度核左移，血小板少见。
根据患者的病历、临床表现以及检查结果，作为检验师，更加笃定了“流行性出血热”的想法，于是在检验报告单上做好了备注（见图4），并直接电话与临床沟通，建议其完善流行性出血热的相关抗体检测。
图4
主管医生听从检验科的建议，完善汉坦病毒抗体lgM/IgG检测，但首次检测结果却是阴性，并邀请传染科医师会诊，会诊意见：针对患者目前全身未见明显出血点，且出血热抗体为阴性， 出血热不能确诊。
但作为一名检验人员，清楚的知道汉坦病毒感染后2～3d，血清中可检出lgM抗体，7～10d达到高峰，此次结果可能由于病毒量不足所致的假阴性。因此两天后 ，继续建议临床医生复查汉坦病毒相关抗体，意料之中，lgM/IgG抗体都是阳性（结果见图5）。
图5
次日，医生查体可见球结膜水肿，上臂可见瘀斑，追问病史，家属提供患者一个月前曾被老鼠咬伤病史，结合其临床症状和检验结果，终在临床医生及检验科的相互配合下明确 “流行性出血热”诊断，为患者的有效治疗提供了依据。
案例分析
那从作为检验人员，该从血常规哪几个指标来筛查典型的流行性出血热呢？答案是：“高红，低板，高热，高异淋”。
1、“高红”，即红细胞增多，血红蛋白含量升高。流行性出血热是由于汉坦病毒进入人体后在血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织中增殖，作用于感染细胞结构和功能后，，并释放入血后引起严重的全身炎症反应性疾病。血管内皮受损导致血管壁的通透性增加，从而引起血管渗漏、血浆外渗，产生组织水肿、血液浓缩、低血容量、低血压、弥散性血管内凝血(DIC)、休克等一系列病理生理变化。血红蛋白和红细胞数可达150g／L和5.0×1012／L以上。在少尿期高血容量综合征时可表现为血液稀释。而本案例中，患者的血红蛋白和红细胞分别是186g／L和5.84×1012／L。
2、“低板”，即血小板计数明显减少。一方面有研究表明，血小板表面的糖蛋白β3整合素介导汉坦病毒对细胞的感染，影响PLT的功能致使PLT减少。另一方面，血小板减少是由脾脏巨细胞吞病毒附着的血小板，这种脾脏清除结合病毒的血小板在出血热患者血小板减少症的发病中具有重要作用。但也有报道，在出血热病毒感染不严重时，血小板下降不明显。而本案例中，患者的血小板低至6×109／L。
3、“高异淋”，即异型淋巴细胞（反应性淋巴细胞）升高。异型淋巴细胞是在病毒感染、免疫应激或过敏原等因素刺激下发生胞体增大，胞质增多，嗜碱性增强。其产生机制是由于病毒与B淋巴细胞受体结合，在不断增殖与复制过程中，被T淋巴细胞识别，激发抑制性T细胞增殖并自身发生转化，形成细胞毒性效应，而流行性出血热的致病过程中存在细胞免疫反应，CD8+ T细胞为主要参与细胞。正常人外周血中偶见异型淋巴细胞，当异型淋巴细胞>5％即有临床意义，当升高幅度> 10%～20%时，对流行性出血热诊断更有价值。而本案例中，患者的异型淋巴细胞高达10%，因而高异淋可为其诊断提供依据。
总 结
血常规检查，是检验科最基础的血液学项目，由于其操作简单，检测速度快，费用低，且此报告能直观反映患者身体基本情况，可为临床疾病的诊断指明方向，缩短患者就医时间，减轻经济负担，因此它属于临床医生常规开的检测项目，在整个血液系统疾病检查中起到“侦察兵”的作用，且血常规中的很多项目都是相互关联的，会随着患者身体的变化而变化，透过检验报告中异常的字符，察觉到背后可能存在的不寻常，这些隐秘的线索可以为临床医生明确病情提供重要的帮助。
我们作为检验人员需要提高自身的专业技术水平，有一双发现的眼睛，从这些数字游戏中看出端倪，与临床沟通，走进临床、了解临床、联合临床，为临床医生提供有价值的检验报告，是每位检验者的使命，也是检验发展的趋势。
而本案例中，我们检验人员利用自身的专业知识，通过一个小小的血常规，根据其数字的异常，快速判断中患者的可能存在的危及生命的流行性出血热，并及时与临床医生进行有效的沟通，为拯救患者搭起了一座合作的桥梁。
参考文献：
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[3]熊立凡，刘成玉．临床检验基础[M]．4版．北京:人民卫生出版社，2007: 64.
[4]郑小金,潘清波,王慧芬,等.探讨血小板和异型淋巴细胞对肾综合征出血热诊断价值[J].中国卫生检验杂志,2020,30(6):707-709.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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