作者 | 尤俊马
单位 | 宜昌市中心人民医院西陵院区
前 言
整理电脑文档，发现这还是一个2019年的病例，当时留存的资料还比较全面，结合近几年的学习积累，对这个案例再次做点分析与思考。
案例经过
孕37周。因腹痛，出血急诊入院。入院时血常规及凝血功能正常。急诊顺产，术后送检血常规数据（图1），散点图（图2），仪器警报信息（图3）如下。
图1
图2
图3
至此，你看出了什么？结果发还是不发？但联系了临床手术顺利，血小板不至于如此。那么结果准确吗？能发出去吗？千想万想，还是眼见为实。
科室装备的自动化推片染片阅片流水线，使血常规复检变得轻松可及。在自动推片染色的同时采用了血小板荧光染色计数对血小板进行重新计数，本方法可以避免细胞碎片、微小簇状血小板及巨大血小板对计数的影响。第二次复查血常规数据，散点图，仪器报警信息如图4~6，两次复查血小板的直方图均较低平形态类似，如图7。
图4
图5
图6
图7
综上，血小板计数有所提升，似乎很符合患者的临床诊疗，仪器也没有特殊的警报提示，也没触发复检规则，对于审核第二次结果的把握提升了不少。仔细留意从散点图上还是发现了异样，两次图形在中性粒细胞区都多了个尾巴，画红圈的这个区是什么，需要在镜下一探究竟。
镜检如图，图8大量的血小板粘附于中性粒细胞细胞附近并被中性粒细胞吞噬，图9出现血小板聚集及乏颗粒的灰血小板，图10典型的血小板卫星现象。
图8
图9
图10
电话告知医生患者血片中出现的特殊现象建议同时抽紫管加蓝管复查血常规，医生认为血小板数90较符合患者的临床经过，不影响临床诊疗且产后患者及家属不同意再抽血并同意按时来院复查血象。
检验师认为目前患者的真实血小板在90以上，同意让步检验。最后出具血小板90×109/L的报告并备注为：镜检易见中性粒细胞吞噬血小板现象，建议定期随诊复查血象。半月后来复查，PLT计数与形态均无异常。
案例分析
回顾本案例在入院的第一次急查血常规检查时其散点图就出现了类似的拖尾，如图11。造成血小板假性减低的原因有采血不畅，混匀不及时不充分，结合两次出现类似的散点图异常，我们考虑EDTA极可能为本次实验现象的原因。
图11
在生产时体内凝血系统已被激活机体处于高凝状态，在体内血小板已由静息态转变为激活态，再加血液离体后，血小板受到异物-EDTA的刺激，使血小板表面的GPⅡb/Ⅲa构象发生改变，促进了GPⅡb/Ⅲa与白细胞表面的IgG片段结合，表现为血小板粘附于白细胞表面或被吞噬于胞浆中[1]。
EDTA-K2导致的假性血小板减少个案及相关研究报道非常多，就本实验室观察其个案发生率大概在1‰，这与部分文献[2-3]报道的0.09%~0.21%相似。
成年人易见，儿童极少见，工作的近几年中只遇到一例IM伴EDTA-PTCP的血象，这与文献[4]提到了在年龄>50的男性健康人群中有更高的EDTA-PTCP发生率相似。大部分个案报道都给出了一种或两种图片，包括血小板聚集现象，中性粒细胞吞噬血小板现象或血小板卫星现象，但同时列出三种图片的极少，这是本例的特别之处。
本例的另一个特别之处在于两次五分类散点图中性粒细胞区都出现了拖尾（如图2、图9红圈标记处），这群粒子是怎么形成的？我们该如何分析？
在这个区域出现的粒子不外乎嗜碱与有核红这两种情况。我们对比一下正常散点图、有核红存在的散点图和本例散点图（图12）。
图12
对细胞来说细胞越幼稚，细胞核荧光信号越强，散点图上代表粒子落点越向上；细胞内越复杂，散点图上代表粒子落点越靠右。正常散点图中性粒细胞是斜向上的橄榄球形。
随着细胞的成熟衰老，染色质固缩不易着色纵坐标SFL（侧向荧光）反应胞核核酸的信号弱，胞质内容物消耗丢失横坐标SSC（侧向散射光）反应细胞内容物复杂程度信号弱；此为橄榄球接近原点的一端粒子点所代表的非常成熟接近老化的分叶粒细胞。
远离原点的一端向上翘起代表一群较年轻的分叶粒细胞，其纵坐标SFL（侧向荧光）反应胞核的核酸信号和横坐标SSC（侧向散射光）反应细胞内容物复杂程度信号，两者都较强。
那么处于橄榄球中部粒子点数量最多所代表的细胞是外周血一大群处于分叶粒细胞生命周期中期的细胞。在实际工作中当橄榄球的右上方出现一层深蓝色的点盖在上面如图13，我们称之为中性粒细胞盖帽，如果进行形态学观察会看到一群典型的杆状核粒细胞；如果再在帽子上方出现了深蓝色的点就是典型的幼稚粒细胞了。
图13
外周血里面的有核红以晚幼红为主，其核固缩，SFL（侧向荧光）信号弱；胞质内部无颗粒，结构简单，横坐标SSC（侧向散射光）信号弱；造成有核红的粒子落点明显有别于任何一种细胞。
本例这些异常的粒子点从中性分叶粒的左端连接到嗜碱性细胞之间，形成一个连续渐变的尾巴，其纵坐标SFL（侧向荧光）反应核酸含量与有核红，嗜碱及部分成熟粒细胞处于同一水平，横坐标SSC（侧向散射光）反应细胞内容物复杂程度，该类粒子点细胞内的复杂程度介于嗜碱和老化分叶粒细胞之间。
当血小板发生异变首先由这类老化的粒细胞去执行吞噬，老化的粒细胞胞浆中吞入血小板后，由于大颗粒物质（血小板）填充在胞质内，对光信号遮挡明显，与正常老化分叶粒细胞比横坐标SSC（侧向散射光）较弱，又由于镜检发现大部分分叶粒细胞胞浆中以吞噬1-2个血小板为主，这些分叶粒细胞的点接近橄榄球的左端，少量胞浆中吞噬较多血小板的粒细胞粒子点落在嗜碱区。
所以会形成一个从中性粒细胞散点图左端到嗜碱性粒细胞区的一个连续渐变的尾巴。自此我们从仪器的检测原理层面将中性粒细胞散点图的尾巴给出了探讨。
总 结
血常规是每个医院标本量最多，TAT要求最短，危急值最多的项目。要发出一份数据准确的报告需要不断学习积累才能很从容的胜任这个岗位，这些学习大多要借助显微镜去发现问题并给于合理的分析并找出解决办法。你不去看是发现不了任何有意思，有价值的线索的，看而不想也是得不到提高的，想就需要大量的知识储备才能辩证清晰。
专家点评
宜昌市中心人民医院西陵院区检验科张红胜主任技师
各个小组的工作中会遇到各种疑难问题，检验科工作人员要用有限的手段去解决无限的问题并去探究其中的可能原因，不断学习，不断积累，提升专业素养，成长为一名经验丰富的临床检验人员，才能提供可靠的报告单。
参考文献
[1]《外周血细胞形态学检查技术》王宵霞编著-北京:人民卫生出版社，2010.1 P24
[2]KURATA Y,HAVASHI S,I0UZAKI K,et al.Four cases of pseudothrombocytopenia due to platelet cold agglutinins[J].Rinsho Ketsueki,2006,47(8):781-786.
[3]卢姿,胡敏.5例血小板假性减少原因分析[J] .标记免疫分析与临床.2015 ,6(22 ) .508-510.
[4]余水鸿.EDTA依赖的假性血小板减少的临床研究[D].2016.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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